紫云县四大寨民族中学
“知恩感恩，懂回报”主题教育活动问卷调查
          ————不知道的世界，我的妈妈
  班级：_________       姓名：_________       性别：_________ 
同学们： 
   为保证问卷调查的有效性与准确性，希望你能根据自己的实际情况和真实体验认真诚实的回答。（部分选项，同学们可在横线上结合自己实际补充填写）
1、妈妈的生日是哪一天？                   
2、妈妈属什么？                  3、妈妈最爱吃什么？             
4、妈妈每天做几个小时的家务？                 
5、你妈妈的体重是_________。
6、你妈妈的身高是________。
7、你妈妈穿_______码鞋。
8、你妈妈喜欢颜是________。
9、你妈妈喜欢食物是________。
10、你妈妈经常用来教育你的口头禅是                                 。
11、请问你曾经送过礼物给妈妈吗？（  ）A.送过B.没有
12、在家会帮妈妈做家务吗？（ ）A.做过，但很少B.经常做家务C.几乎没做过 
13、请问你知道母亲节是几月几日吗？（  ）A.知道B.妈妈的口头禅不清楚
14、你的妈妈文化层次低或社会地位低，你会看不起妈妈吗？ A、会 B、不会
15、妈妈心情不好时，你安慰过她吗？（    ） 
A、经常     B、有时     C、偶尔一两次     D、从来没有16、你是否当面向妈妈说过“我爱你”或拥抱过你的妈妈吗？A、是 B、否
17、出去的话会告诉妈妈吗？（    ） A. 绝对会B.有时会C.偶尔会D.从不会 
18、你是否愿意和妈妈分享心中的秘密？（     ） 
A、愿意B、不愿意  C、偶尔    D、__________
19、你有帮妈妈洗（晾）衣服吗？（      ）有_______次。
A、没有    B、经常     C、偶尔 
20、你觉得自己什么方面最让你的妈妈操心？（                ） 
A、成绩差 B、任性  C、调皮捣蛋 D、内向不善于交往  E、如果你觉得均不是以上答案，请把答案写在后面
21、你觉得你是一个孝敬父母的孩子吗？做个自我评价（    ）
 A、优    B、良    C、中    D、基本及格   E、不及格 
22、你心里最想和父母说的一句话是______________________________________  ___                                                                 
23、中华民族认为“孝”的精神升华是，你的观点是（    ）
A.有条件的话，应尽可能地给予其他帮助 B.照顾好自己的父母即可 
C. 在任何情况下都像对待自己父母一样对待社会上任何老人
D. 其他
    希望你们从现在做起，从小事做起，用一颗感恩的心，去爱自己，爱妈妈，爱我们身边的每一个人。你们能做到吗？