社区卫生服务技术规范
（试用）
目 录
图1：社区中老年人健康管理流程图………………………………………………………………….2
第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程图和说明） 3
第一章 健康评估 3
第二章 分类 6
第三章 处理 7
第二部分 社区中老年人健康管理适宜技术 10
第一章 社区中老年人健康管理适宜技术 10
第一节 体格检查规范 10
第二节 常规检查异常发现的处理 14
第三节 肿瘤筛查 17
第五节 健康教育 21
第二章生活中的发现 社区中老年人健康查体工作流程 38
附件一 社区中老年健康管理记录表 40
表2 个人一般情况表 40
表3 年检表 44
表3.1 中老年人年检表 44
表3.2.1.1 妇女健康检查表（ 年度） 46
表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表 47
表3.1.3 健康评价表 49
表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 50
表3.1.3附件：生活质量问卷（SF36） 55
表4 随访表 58
表4.1 中老年人健康管理随访表 58
表7 简易智力状态检查量表（MMSE） 60
表8 老年抑郁量表 62
表9 如何估测冠心病10年患病风险（Framingham risk score） 63
参考文献 65
版权声明 66
转诊至上级医院内科或
神经/心理科处理
● 每年一次健康评估
● 每3个月电话随访
● 针对性健康教育
● 高危人疫苗接种
● 心血管疾病预防
● 骨质疏松预防
● 妇女指导（乳腺自检、定期妇检）
● 心理健康指导
● 如有异常立即复诊
纳入相应社区慢病管理规范
● 每年一次健康评估
● 如有异常立即复诊
● 健康教育
● 妇女指导（乳腺自检、定期妇检）
● 心理健康指导
老年人抑郁评分<15分
老年人抑郁评分≥15分
排除或未确诊者
评估
处理
分类
确诊为慢性疾病者
● 转诊上级医院诊断（怀疑慢性传染病者转传染病院）
● 2周后随访
无异常发现
存在危险因素
可疑抑郁状态
可疑疾病患者
● 慢性疾病
● 肿瘤
● 慢性传染病
既往确诊慢性病患者
社区中老年人健康管理流程图
第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程图和说明）
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