2013高危人发现与干预工作计划
第一篇：2013高危人发现与干预工作计划
川口社区卫生服务中心
2013年高危人发现与干预工作计划
按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人发现及干预工作，结合我中心实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
加强慢性病高危人标准的宣传，为慢性病高危人建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人情况，开展高危人生活方式干预工作。
二、主要指标
（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）在我中心设立健康指标自助检测点，自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（三）每年开展一次主动筛查高危人工作。
（四）与基线调查相比，高危人标准知晓率逐年递增30%。人体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。人血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容
1.依据已建立的居民健康档案，我中心以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人的健康状况，为高危人建立电子档案，并做好汇总登记
2.动态监测与定期随访。①对具有一项慢性病高危人危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表。②对具有三项及以上慢性病高危人危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳
食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
三、总结与评估
我中心不定期组织有关人员对患者管理工作进展情况进行督导，及时发现问题，提出反馈意见。严格按照按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区现场考评表》要求，对中心进行督导评估。
第二篇：高血压高危人发现与干预工作方案_2
高血压高危人低盐膳食干预管理方案
为了切实做好我辖区高血压患者高危人的健康管理服务工作，提供低盐膳食干预，指导培养良好健康的生活行为方式，结合我辖区实际情况，制定以下实施方案：
一、目标任务
通过对高血压患者高危人低盐膳食干预调查，进行低盐膳食干预指导，培养良好健康的生活行为方式，加大对高血压患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制高血压的发生和发展。
二、高血压高危人确定标准
具有以下1项及以上的危险因素即可视为高危人： 1.收缩压120-139mmHg之间和/或舒张压80-89mmHg之间。2．超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。3．高血压家族史（一、二级亲属）。
4．长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）。
5、长期膳食高盐。
生活中的发现
三、工作内容
1.建立高血压患者高危人低盐膳食干预调查表。依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压患者高危人的健康状况，为高危人建立档案，并做好汇总登记
2.动态监测与定期随访。①对具有一项高血压高危人危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中
心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上），长期膳食高盐每半年询问一次情况，并填写动态监测表。②对具有三项及以上慢性病高危人危险因素特征者每半年随访一次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照高血压患者高危人标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制高血压高危人危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5.各卫生所要在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果，并结合检测结果对高危人进行健康指导，四、保障措施
一、组织领导
成立高血压与食盐摄入量相关因素调查工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，公共卫生科人员任成员，具体负责此项工作，确保调查的真实性可靠性。
二、各卫生所按照工作方案要求要35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握高危人的健康状况，对具有一项高血压高
危人危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，定期随访。
五、健康指导内容
1、膳食指导:重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
2、身体活动指导:要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
3、限酒指导:对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。
4、戒烟指导:对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
第三篇：高血压高危人干预与指导
高血压高危人干预与指导
为了切实做好我院高血压患者高危人的健康管理服务工作，提供低盐膳食干预，指导培养良好健康的生活行为方式，结合我辖区实际情况，制定以下实施方案：
一、目标任务
通过对高血压患者高危人低盐膳食干预调查，进行低盐膳食干预指导，培养良好健康的生活行为方式，加大对高血压患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制高血压的发生和发展。
二、高血压高危人的界定标准 具有以下≥1项危险因素：①收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间；②血脂异常。具有以下≥2项危险因素：①男性≥45岁，女性≥55岁；②肥胖（BMI≥28kg/m2）；③早发心血管病家族史（一级亲属，男性<55岁，女性<65岁）；④长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；⑤吸烟（每日吸烟≥15支，且连续吸烟在10年以上）。
三、工作内容
1.建立高血压患者高危人低盐膳食干预与随访登记调查表。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点进行筛查，实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压患者高危人的健康状况，为高危人建立档案，做好汇总登记。
2.动态监测与定期随访。①对以界定为高血压高危人者定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，长期过量饮酒（每日饮白酒 ≥100ml,且每周饮酒在4次以上），长期膳食高盐每半年询问一次情况，并填写高血压高危人干预调查与随访表。②对具有二项及以上慢性病高危人危险因素特征者每半年随访一次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表 3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照高血压患者高危人标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制高血压高危人危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5.各服务站在健康教育宣传时发放低盐膳食与高血压防治相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、设备。由专人负责登记检测结果，并结合检测结果对高危人进行健康指导，四、健康指导内容