前 言
药品说明书是临床医师处方的最重要依据，但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后，因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。与其他类药物相比，抗菌药物用于敏感细菌的超适应证用法或用于不够敏感细菌的超剂量用法更普遍、更常见。文献报道，在25个研究共7亿2千余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占19％～43％，普通门诊也占23％。可见抗菌药物的超说明书用法是一种在临床业已存在的较普遍的现象。
超说明书用法也称未注册用法(off-label uses，unlabeleduges，out of label uses or outside of labeling)，其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人及改变说明书中规定的
用药途径与用药间隔时间等。
2013版“赫尔辛基宣言”．在最后一节中强调指出：“医生在患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，当医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者
或监护人同意后，参考专家建议可采用未经证实的方法”。而本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法。目前，我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险。本共识的主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用且重要的抗菌药物超说明书应用的科学信息，并不涉及超说明书用法的批准程序，也不涉及婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女等特殊人。
临床医师应自始至终时刻权衡对象的获益和风险，在遵守国家、地方政府和所在医院有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的对象制定具体方案，同时本共识也强调，当遵照说明书就能达到安全有效的目的时，应尽量避免选择超说明书用法。
本共识推荐的证据等级划分参照以下原则：A级：国外说明书已载入或国内外权威指南作为A级推荐；B级：本共识制定者认可的指南中作为B级推荐或有循证医学证据支持、发表在权威学术期刊上的研究结果；C级：学术刊物发表的有一定科学根据的研究结果。本共识不收录以个案报告及专家个人意见为依据的用法。

第一章ß-内酰胺类
ß-内酰胺类抗生素在结构上的共同特点是均具有一个典型或非典型的ß-内酰胺环，该环如被破坏则失去抗菌活性。根据结构上的差异与抗菌特点，ß-内酰胺类又分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类及酶抑制剂等。该类抗生素在临床应用广泛，毒性相对较低，大多数属于典型的时间依赖性抗生素，也有些品种具有较长的抗生素后效应(postantibiotic effect，PAE)，在日剂量不变的前提下，增加用药次数、缩短间隔时间或延长静脉滴注时间，可增加疗效。本章只介绍比较常见的药物超说明书用法。
青霉素G
青霉素G(penicillin)为第一个天然青霉素。
一、说明书摘要
1．适应证：青霉素G为以下感染的首选药物：(1)溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等；(2)肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等；(3)不产青霉素酶葡萄球菌感染；(4)；
(5)破伤风和气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；(6)梅毒(包括先天性梅毒)；(7)钩端螺旋体病；(8)回归热；(9)白喉。青霉素G亦可用于：(1)流行性脑脊髓膜炎；(2)放线菌病；(3)淋病；(4)奋森咽峡炎：(5)莱姆病；(6)鼠咬热；(7)李斯特菌感染；(8)破伤风梭菌等革兰阳性厌氧杆菌。风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔科、胃肠道或泌尿生殖道手术和操作前，可用青霉素G预防感染性心内膜炎。
2．用法用量：青霉素G为肌内注射或静脉滴注给药。
成人：肌内注射，每日80万～00万u，分3～4次给药；静脉滴注：每日200万～2 000万u，分2～4次给药。
二、超说明书用药
(一)超用法用量
1．细菌性脑膜炎的：美国感染病学会关于细菌性脑膜炎指南中推荐，青霉素G对青霉素敏感的最低抑菌浓度(MIC)<0．1 mg／L的脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌及无乳链球菌所致的脑膜炎，成人剂量为2 400万U／d，1次／4 h(A级)。
2．感染性心内膜炎的：美国心脏病学会关于心内膜炎诊治指南提出：对青霉素相对耐药(MIC为0.12～0.50mg／L)的草绿链球菌和牛链球菌引起的天然瓣膜感染时，剂量可加大到2 400万U／d。对于上述细菌导致的人工瓣膜感染性心内膜炎，可应用青霉素G 2 400万U／d，必要时联合庆大霉素。对青霉素敏感的肠球菌属引起的天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎，可应用青霉素G1800万～3 000万U／d持续静脉滴注或分6次静脉滴注。根据细菌敏感性可选择青霉素G与庆大霉素或链霉素联合(A级)。
三、评论
青霉素G不良反应少，对于敏感菌所致的脑膜炎及感染性心内膜炎推荐选择较大剂量，采取持续或多次给药方式，以获得良好疗效。
氨苄西林
氨苄西林(ampicillin)为广谱半合成青霉素。
一、说明书摘要
1．适应证：呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎及败血症等。
2．用法用量：成人：肌内注射2～4 g／d，分4次给药；静脉滴注或注射剂量为4～8 g／d，分2 ～ 4次给药。重症感染患者日剂量可以增加至12 g，日最高剂量为14 g。
二、超说明书用药
(一)超适应证
感染性心内膜炎预防：美国心脏病学会关于感染性心内膜炎预防指南旧。中指出，针对具有感染性心内膜炎高危风险的患者，如人工瓣膜植入或使用人工材料修补瓣膜；既往有感染性心内膜炎；先天性心脏病(CHD)包括未经手术修复的紫绀性CHD，使用人工材料修复的CHD后6个月内，未完全修复的CHD，心脏移植后出现的瓣膜病；在口腔科操作前30～60min给予氨苄西林2 g静脉滴注或肌内注射(B级)。
(二)超用法
细菌性脑膜炎：美国感染病学会(IDSA)推荐氨苄西林作为首选药物青霉素敏感的肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、肠球菌(联合庆大霉素)、单核细胞增多李斯特菌及不产ß-内酰胺酶的流感嗜血杆菌所致的脑膜炎，剂量为2．0g，1专家推荐书次／4 h，静脉滴注(A级)。