2008年07月第3卷第14期
中国医疗前沿
C hi na H eal t hcar e I nnov at i on
J ul y，2008
胡延平石英杰
(北京市石景山医院高压氧科，北京石景山100043)
【摘要】目的总结高压氧(H B o)创伤方面的经验，以提高创伤的效果。方法我院自2004年12月-2008年1月应用高压氧综合创伤265例。在常规的基础上行高压氧．采用多人空气加压舱，用面罩吸纯氧，压力0．2M Pa(2A T A)，吸氧60m i n，中间吸空气10rai n。加压20m in，减压25m i n，每天1次，根据病情10—50次不等。结果本组265例病人中痊愈194例，显效59例，无效12例，总有效率95．5％。结论应用高压氧综合多发创伤、骨折、神经损伤、软组织广泛挫伤、伤后植皮显示结果良好，可提高治愈率，降低伤残率。对提高患者的康复率和生存质量有着重要意义。’【关键词】高压氧创伤疗效分析
【中国分类号】R641；R459．6【文献标识码1B
我院自2004年12月至2008年1月对265例创伤后造成的软组织广泛挫伤，周围神经损伤，骨折，伤后植皮，创面不愈，尤其是外伤后组织循环障碍、有坏死可能的患者行H B O．取得了良好的效果，现报告如下：
1资料与方法
1．1一般资料创伤后行H B O的患者共265例，其中男性178例，女性87例。年龄16--78岁，平均46．4岁；根据病情分类：软组织碾挫伤139例，创面植皮28例，周围神经损伤36例，骨筋膜间室综合症(早期)5例，软组织溃疡6例，伤口不愈合9例，肢(指)体循环差有坏死可能23例，骨折迟延愈合4例，其他骨折15例；按受伤后到就诊的时间分为：3小时以内共158例，占59．6％．3巧小时以内49例，占18．5％，6小时以上58例，占21．9％。
1．2方法对265例外伤造成的软组织广泛挫伤，伤后植皮，周围神经损伤，创面不愈，骨折及外伤后循环不佳有坏死可能者，在常规的基础上，于术后当天或第二天行H B O，采用多人空气加压舱，用面罩吸纯氧．压力0．2M Pa(2A T A)，吸氧60m i n，中间吸空气l O m i n，加压20m i n，减压25r ai n，每天1次，l O 次为1疗程，根据病种、病情，患者的年龄及机体状况等综合考虑，1～5个疗程(10-50次)，平均21次。
1．3疗效标准根据Fi s cher标准【11，痊愈：骨折临床愈合、皮瓣及皮片成活大于85％．软组织肿胀消退，疼痛消失。显效：骨痂生长良好，植皮及皮瓣部分成活大于50％，软组织肿胀明显减轻，疼痛有所好转。无效：骨痂生长不良，挫伤软组织失活，植皮或皮瓣成活小于50n／o，肿胀、疼痛无改善。
2结果
本组共265例病人中痊愈194例，显效59例，无效12例，总有效率95．5％，具体数据见表1。
3讨论
3．1随着经济的发展和交通的发达，事故造成的身体创伤逐渐增多，伤情也逐渐复杂、严重，伤口污染情况也多，给临床带来一定困难。创伤后，缺血缺氧是各种创伤后出现的基本病理生理变化。也是导致各种脏器损害的主要始动因素之一四。创伤处组织缺血、缺氧，细胞及细胞膜功能障碍，形成恶性循环，加重组织的变性、坏死啊。而H B O可迅速增加血氧含量及组织氧储量，有效改善组织缺氧状态，改善微循环，改善组织代谢和供能．有利于受损组织的逆转和修复。对于严重缺氧及其导致的组织危象，有效的供氧法就是H B O嗍，其具有药物和其它法的作者简介：胡延平(1964一)，女．主治医师。北京市石景山医院高压氧科。
表1H B O创伤265例疗效比较
不可替代性御。本组265例不同情况的创伤病人进行了H B O，取得了良好的效果。
3．2对于软组织损伤较重，局部循环不好，水肿严重并有组织坏死可能的病例，早期进行H B O，对增加组织的成活率作用明显。本组中，有一例左小腿及左足挫灭伤，行左小腿截肢术后残端肿胀严重，皮肤青紫，花斑样改变，有水泡形成，渗液为暗红混浊液，皮温低。痛觉消失。立即予以H B O，4次后水肿减轻，无渗出，10次后残端组织转红润，皮温恢复，有3处约l X l c m2皮肤坏死。20次后坏死组织渐自溶，有新的肉芽组织形成。30次后坏死处皮肤2处愈合，l处予以植皮成活。我们认为，H B O迅速有效地解除了截肢术后血液循环危象，使濒死的组织得以复活。
3．3H B O在植皮方面也有其独特的效果。本组有一例右足跟腱断裂伤，术后伤口感染溃烂，皮肤缺损6．5×6em2，曾7次植皮未能成活。我们配合H B O，在植皮前先行H B O，13次后，溃烂面积缩小，分泌物减少，此时予以皮肤移植，术后第二天再行H B O，7次后，移植皮片全部成活。我们认为，植皮前H B O，增加了受皮区组织的供氧，从而增强了其生长活力，植皮后H B O，可在移植皮片及受皮区尚未建立有效血液循环之前，改善移植皮片的缺血缺氧状态，有助于移植皮片的成活。建议对于植皮条件差，成活困难者，植皮前后均行H B O。
3．4创伤时多伴有伤口污染，且创面坏死组织更利于细菌繁殖，特别是伤口较深时的厌氧菌，而H B O可有效抑制厌氧菌生长，增强白细胞杀菌能力，降低感染的发生率田，从而缩短了伤口的愈合时间。
3．5周围神经损伤后，早期水肿、适合生长的(下转第62页)
2008年07月62第3卷第14期
中国医疗前沿
C hi na H eai t hcar e I r m ov at i on
J ul y，2008
V oJ。3N o．14
设计的，其特别适用于胸腰段及腰椎骨折，其靠连接棒上的螺纹进行撑开，操作灵活易于掌握，同时该系统外部轮廓小，需暴露的组织少，故手术创伤小。
A F内固定系统同定、复位可靠。S A SSO等咐艮告椎弓根螺钉系统固定后手术矫正的有部分丢失。本组后凸畸形矫正术后和随访后凸畸形相比只丢失1．2度(约15．58％)。骨块复位满意无丢失且在随访中发现A F内固定系统还有自动复位作用，随访中发现骨折块平均前移1．5m m(0．7—2．3m m)。因此，A F系统能解除或减轻骨折后骨折块移人椎管对脊髓及神经的压迫，给神经系统损伤的修复提供必要的条件。本组52例病人术前有26例患者有神经系统症状、体征，其中16例(61．54％)术后神经系统症状、体
征消失，8例改善，2例无效。说明A F内固定系统对骨折的复位满意，手术矫正的后凸畸形术后丢失少，手术效果维持好，有利于神经系统的修复。
A F内固定系统在康复过程中主要并发症是内同定系统的断裂和螺钉的松动。这种并发症是一个复杂的问题，其涉及到内固定系统本身的材料和设计、手术医师的手术技术、患者的情况以及术后的护理和康复。本组52例中有5例螺钉断裂，发生率约为9．6％，均为钉棒结合处断裂且均发生胸腰段及腰骶段脊柱的移行处(如图l C、图2B所示)。根据解剖生理特点，胸腰段及腰骶段是关节突骨节面的移行处，是活动的腰椎与固定的胸、骶椎的转换地。躯干的应力集中处，是胸腰椎及腰骶椎生理弧度转换处。是肩背部负重集中区f4】．因此行该节段内固定术后的康复过程中应更加注意内固定系统断裂的问题。目前认为：椎弓根螺钉系统的稳定性与脊柱前中柱的完整性和力学稳定性有着很大关系，前中柱缺损，则载荷大部分加于后方器械上，易导致器械失效四。前中柱缺损应予以重建，以增加置人物稳定性，减少器械失效。因此椎间植骨是最佳选择，后路椎板植骨及椎体横突问植骨由于脊柱的活动性融合率较低，即使融合如果脊柱的前中柱缺损也难以承受脊柱的负重载荷，而使效果丧失。螺钉松动问题也是影响手术效果的重要因素。本组有3例螺钉松动，其主要原因是患者年龄较大(年龄均为50岁以上)骨质疏松所致。骨质疏松时骨质对螺钉的把持力下降旧。这既是患者在康复过程中可能遇到的情况，也是必须解决的问题。
术后康复训练对于患者的恢复起着很重要的作用。术后应卧床1周，严重骨折病例应卧床3--4周。下床行
走应佩戴支具，注意
防止直接坐起上、下床。早期活动应循序渐进，少坐位，可直立慢走，加强腰肌锻炼，尽量少弯腰，因为弯腰时胸腰椎的负重明显增大，同时防止腰部摔伤及扭伤。特别强调的是．术后佩戴支具十分重要，它可以限制固定阶段脊柱前屈活动，保持力通过脊柱的中柱向下传导，避免椎弓根螺钉过度承重，一般应佩戴支具3月，3月后复查视情况而决定是否撤除支具。青壮年患者应嘱其避免过于负重，以免内固定系统闪负荷过大而断裂。老年患者应积极骨质疏松，虽然临床实践中提高骨密度效果较差，但仍可通过术前、术后药物、运动等疗法改善骨密度，预防骨质疏松以增加维持螺钉的稳定性。内固定取出的时间也是一个应重视的l’口】题，本组24例椎弓根内固定系统断裂平均时间为术后18．85个月，脊柱行内固定后，人体负重载荷大部分通过内同定器传导，固定节段的椎体及植骨块受力较小，过长时间的内固定将导致固定节段的椎体骨质疏松、影响植骨块的生长，从而影响植骨融合率。D i ck 认为术后9一12月取出为宜，我们认为脊柱内固定术后，应定期复查，根据患者的年龄、骨折的类型以及椎间植骨融合的质量而定。通过本组52例行A F内固定胸腰椎骨折术后效果及康复的研究，我们认为A F内固定装置在胸腰椎骨折时能提供稳定、坚强的内固定，损伤小、复位满意，通过合理的术后处理及功能锻炼能够得到满意的康复效果。
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(上接第59页)微环境，是影响神经修复和再生的两个因素闷。H B O 可降低毛细血管通透性，减少渗出，减轻水肿，并可改善神经组织的供氧，有利于神经组织的恢复。本组36例周围神经损伤，取得了较好效果。因神经组织恢复较慢，应予以足够的次数。
3．6H B O用于肢体骨折可使骨痂生成早而多用，故对于骨折病人也应推广H B O。
3．7关于H B O的时机，我们主张创伤病人应尽早、尽快行H B O，但因创伤病人多伴有严重的复合伤，如颅脑外伤，失血性休克及多发骨折。应以病人的主要疾病为主，救治时对危及生命的疾病要抢先处理，待病情稳定后再考虑H B OH。观察发现，病程越短。疗效越好。
3．8H B O次应根病种、病情、年龄、机体状态等多
面情况综合而定，而且次应足够，以使受损组织得到最大程度的逆转、恢复。创伤后因缺血、缺氧而受损的组织要恢复正常需要一定时间，过早的停止H B O可能造成已恢复的组织变性坏死闸。
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