提高住院检验报告单归档的完整率和规范率
主题选定：
随着医疗纠纷的举证倒置、医疗保险制度的进一步完善，保证住院患者病案完整性日趋重要。其中，检验报告及时无遗漏的归档是确保病案完整的重要内容。为此，病房护士及病案室质控人员为确保病案中检验报告的完整性需要花费大量的人力和精力。
尽管如此,在我院20XX年1—3月住院患者病历的抽样调查中发现，近三成病历存在不同程度的报告单缺失情况，而且病历归档的规范率更是不到50%,不同项目的化验单格式不统一、粘贴顺序混乱。可见，在现有的报告单打印模式下,即使投入大量人力和精力进行患者报告单的打印、粘贴和质控，还是不能保证其归档的完整性。
因此，如何改革住院患者检验报告单打印模式，并规范打印格式,使临床护士从烦琐的打印、排序和粘贴工作中脱离出来，把更多精力放在对患者的护理上成为我们急需解决的问题。
现况调查与原因分析：
检验科经调查发现，现有化验报告单归档模式均采用逐张打印、手工粘贴的方式■住院患者出院后，病房护士逐张打印该患者的所有报告单，再根据检验审核时间人工排序，逐张粘贴到化验记录单上。
根据抽样发现病历的不规范主要表现为以下几个问题：
1.报告单纸张大小不统一。尽管大部分的化验报告单均采用A5
纸张打印，但个别微生物检测项目由于耗时较长，多为病人出院后数日内补打，纸张未能及时更换为A5。
2打报告.报告单归档完整性核查监管困难.由于住院患者临床检验项目较多，且很多监测指标需要反复化验，病案质控人员如需核查化验报告单归档时是否存有漏打、漏粘等情况，只能花费大量的时间逐项核对医生的临时医嘱。
3.化验报告单归档顺序难以统一、样式混乱。尽管护理部对病房化验单归档要求做了全面的培训，但由于工作繁忙，化验单粘贴顺序比较混乱，且每页粘贴张数不同，厚度不一，更有胶水和订书针混用的情况。
4.化验单归档花费病房护士大量时间、据统计，每位患者的平均化验报告单张数多达38张，归档时的人工排序、手工粘贴，消耗病房工作人员大量的劳动时间。
检验科对住院患者化验报告单归档问题进行鱼骨图分类.并分析造成这些问题的各种原因（鱼骨图）
图：病房化验报告单归档不完整、不规范的原因分析
PDCA循环:
P
针对前述问题和原因，我院成立CQ1小组，部门包括检验科、信息中心、医务部、护理部、重症监护室及信息公司。
CQI小组通过多次会议讨论，共同制定出质量指标监控计划（表1）.并根据鱼骨图分析初步形成改进方案如下：
1临床检验程序（1iS系统）的“检验报告查询”界面，选中整个病区，在“未打印过的报告”条件下,点击“报告打印A2”按钮打印报告单，则每个病人分别进行编号排序打印，不可在-张A4纸上出现两个患者的报告单；保留每个患者单独打印的功能；不管是多名患者一起连续打印还是每个患者单独打印，保证报告单编号和打印页面以患者的病案号和每次住院ID为唯一编号，一个患者两次住院的化验单绝对不能连续编号。
2.在“已打印过的报告”条件下补打检验报告单，则序号与页码按已生成的版式打印；报告单的序号和页码生成后不可改变，版式永久不变。出院后补打化验单，格式和版式（编号和页码及组合）也绝对保持不变。
3.如果报告单为“已打印”，检验科进行状态修改和结果修改，然后再审核，检验科人员必须将报告单再打印一次，但此报告单的序号和页码不会改变，不然“已审核”的状态在临床打印，其报告单的序号和页码会发生变化。
4.1is系统的“检验报告查询”界面，“打印序号”改成“报告单编号”，“打印页码”改成“报告单页码二
5.1is系统的“检验报告查询”界面，对“已打印”和“未打印”报告单区别功能是否适合护士操作由护理部确认。
6.患者转病区时不影响已打印和未打印报告单运行。
表1病房检验报告单归档完整率、规范率监控计划
指标名称
病房检验报告单归档完整率、规范率
定义
病房检验报告归档
完整性：归档病历中检验报告单与临床医生所开的临时医嘱检5佥部分完全一致，并无缺失报告单。
规范性：归档病历中检验报告单格式和纸张大小统一,且按照审核时间顺序粘贴.
计算公式
检验报告与医嘱•致的病历数
完整率=    X100%
抽样的病历总数
报告单规范粘贴的病历数
规范率=——    X100%
抽样的病历总数
阈值
N90%
监测的时间范围
20XX.1—20XX.6
评估频率
每月
资料来源
已归档的住院患者病案
资料收集方法
由专职人员随机抽查
样本量
50份
监测区域
全院