工程名称： 建设项目
消防查验日期： 年 月 日
填写说明
1．本报告是建设单位实施消防查验的结果汇总，由建设单位负责填写，并作为工程竣工验收报告的附件，在申请消防验收或备案时向消防设计审查验收主管部门一并提交。
2．建设单位委托技术服务机构开展消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测检查，检测检查报告应当作为消防查验报告的组成部分；建设单位如未直接和符合从业条件的技术服务机构订立委托合同，在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，则本报告中 “技术服务机构”一栏由建设单位及其项目负责人盖章、签字，并承担相应责任和法律后果。
3．本报告是消防设计审查验收主管部门实施消防验收现场评定的重要依据，建设、设计、施工、工程监理和技术服务单位应充分了解其法律后果。填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
4．本报告一式六份，建设单位、设计单位、施工总承包单位、工程监理单位、技术服务机构、消防设计审查验收主管部门各持一份。
5．表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，可填“无”。
6．本报告中的所有表格，栏目或内容不够的可自行增加。
7. 各责任主体单位均应在本报告上盖骑缝章。
一、工程概况
工程名称 | □□□□□□□□□建设项目 | |||
工程类别 | □民用建筑 □厂房 □仓库 □储罐或可燃材料堆场 □其他 | |||
□新建 □改建（undefined装修undefined建筑保温undefined用途变更） □扩建 □其他 | ||||
工程详细 地址 | □ □ □ □ □ □ □ | |||
开工日期 | 年 月 日 | 查验日期 | 年 月 日 | |
施工许可证号 | 总建筑面积 | ㎡ | ||
工程概况 | 本工程共建设14栋住宅楼，剪力墙结构，5#，8#-12#，14-19#楼地上1层，6#-7#楼地上10层；服务中心地上3层，地下1层，幼儿园地上3层框架架构，结构类型地上剪力墙结构。 | |||
建设单位 | 项目负责人 | |||
设计单位 | 项目负责人 | |||
施工图 审查机构 | 项目负责人 | |||
施工总承包 单位 | 项目负责人 | |||
消防施工 单位 | 项目负责人 | |||
消防技术 服务机构 | 项目负责人 | |||
监理单位 | 总监理 工程师 | |||
二、消防查验实施情况
（一）消防查验组织及形式
1．建设单位组织设计、施工、工程监理、技术服务等单位项目负责人或技术负责人，以及有关专家（如有）成立查验组。
2．成立以建设单位项目负责人为组长，各参建单位项目负责人参加的查验组，按照查验程序进行查验。
（二）消防查验程序
1．建设单位主持消防查验会议。
2．各参建单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设过程中执行法律、法规和工程建设消防技术标准的情况。
3．审阅各参建单位提供的消防技术档案、应用的消防产品资料和施工管理资料。
4．查验工程消防工程施工质量、消防设施布置情况、消防系统联调联试等。
5．形成工程竣工验收消防查验结果意见并签名。
（三）查验组人员
查验组组成 情况 | 参加查验人员 | 工作单位 | 职称/职务 | 签名 |
（四）查验内容及结论
序号 | 查验内容 | 查验情况 | |||||
1 | 完成工程消防设计和合同约定的消防各项内容 | 防火间距、消防车道、安全出口、救援场地和入口的设置是否已完成。 | 完成 | ||||
消防电源和水源是否已开通，消防控制室、消防水泵房和发配电机房等公共消防设施是否已完成。 | 完成 | ||||||
涉及消防的火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统、防烟、排烟系统等设施是否已完成。 | 完成 | ||||||
其他 | |||||||
2 | 有完整的涉及消防的各分部分项工程技术档案和施工管理资料 | 涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场检试验报告是否齐全。 | 齐全 | ||||
涉及消防的建设工程竣工图纸是否与经审查合格的消防设计文件相符（含纸质和电子图纸）。 | 相符 | ||||||
涉及消防的分布分项工程的质量控制资料齐全、完整，并填写质量控制核查记录表（见附件1）。 | 齐全 | ||||||
其他 | |||||||
3 | 对工程涉及消防的各分部分项工程已验收合格 | 施工单位是否已单独编制涉及消防的各分部分项工程竣工报告（见附件2），竣工报告经技术负责人、项目负责人审核签字，并加盖单位公章。 | 完成 | ||||
设计单位是否已单独编制涉及消防的各分部分项工程的设计质量检查报告（见附件3），设计质量检查报告应经项目负责人、技术负责人审核签字，并加盖单位公章。 | 完成 | ||||||
工程监理单位是否已单独编制涉及消防的分部分项工程质量监理评估报告（见附件4），工程质量监理评估报告经总监理工程师、技术负责人审核签字，并加盖单位公章。 | 完成 | ||||||
其他 | |||||||
4 | 消防设施性能 | 已完成工程消防设计和合同约定的消防各项内容是否符合设计及标准要求。本报告后应附相应的影像资料作为附件5。 | 完成 | ||||
消防设施性能、功能联调联试等检测内容是否完整并检测合格。本报告后应附相应的测试报告作为附件6。 | 合格 | ||||||
其他 | |||||||
竣工消防 查验结论 | 以上查验内容均符合相关要求，查验合格。 | ||||||
参加查验单位 | 建设单位 | 施工总承包 单位 | 监理单位 | 消防施工 单位 | 设计单位 | 消防技术 服务机构 | |
（公章） 项目负责人 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | （公章） 总监理 工程师 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | ||
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