2020年《病历书写基本规范》考试题（A卷）
科室 姓名 职称 成绩
一、填空题：30分（共30个空，每空1分）
1、手术记录由（ ）书写。特殊情况下由第一助手书写，应由（ ） 签名。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备（ ）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（ ）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（ ）或者（ ）签字。
3、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（ ）和（ ），记录简明扼要，并注明（ ）。
4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（ ）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（ ）描述主要症状的部位、性质、
持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照（ ）进行书写。
5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的（ )及（ ）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（ ），然后再书写本次入院的（ ）。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（ ）
7、定期医患沟通至少包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四个环节。
8、对于急会诊，必须在会诊结束后（ ）书写病程记录。输血当天应由（ ）在输血结束后书写病程记录。
9、主诉症状多于一项时应按（ ）顺序分别列出，一般不超过（ ）个。
10、首次病程记录中的病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括（ ）和具有（ ）的阴性症状和（ ）等。
11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按（ ）书写记录，但对于高风险操作三级以上（包括三级）的必须书写（ ）。
二、选择题：30分（每题1分）
1、肿瘤上报病种为：（ ）
A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
B、全部恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
C、全部恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
D、全部良、恶性肿瘤，不包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
2、ICD-10的意思是：（ ）
A、疾病和有关健康问题国际分类
B、疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订)
C、国际功能、残疾和健康分类
D、国际疾病命名法(第10次修订)
3、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ ）个字
A、12 B、20 C、24 D、25
4、我院规定，死亡病历讨论记录应在多长时间内完成。（ ）
A. 5天 B.9天 C. 30天 D.3天
5、患者住院期间跳楼自杀，医院是否应承担责任？（ ）
A、是 B、否 C、视医务人员是否按规定巡视病房、尽到注意义务而定。
6、某男性患者，16岁，2年前诊断癫痫，1小时前突然在马路上跌倒，与面包车相撞，导致出 血性休克死亡。其根本死因：（ ）
A失血性休克死亡 B 在马路上与面包车相撞 C癫痫大发作 D 跌倒
7、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E.文字精练、术语准确
8、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
9、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
10、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）
本aA.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
11、术后首次病程记录完成时限为（ ）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后24小时 D.术后即刻
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
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