《安全事故调查报告》
调查单位：            调查人：            调查日期：
事故发生单位
处/车间
班/组
安全事故责任人及相关安全管理干部信息
姓名
职务
姓名
职务
事故当事人
直接上级（班组长)
直接责任人
间接上级
（车间主任/班长）
间接责任人
安全主管
事故过程描述
事故调查情况
签字:        日期：    年    月    日
被调查人一
姓名
职务
签字:      日期:  年月日
被调查人二
姓名
职务
签字:      日期：年月  日
被调查人三
姓名
职务
                              签字 ：        日期：年月日
被调查人四
姓名
职务
签字:      日期:  年      月    日
安全事故报告事故原因分析
下步改进措施
事故责任追究
事故责任单位负责人意见
运营总监审阅意见
【注】（1）事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；（2)被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查,对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。（4)报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。