安全事故报告表
报告日期
年  月  日
报告人
意外事故报告单
发生地点
安全事故报告
发生日期
年  月  日上午/下午  时  分
受伤者姓名
性别
出生年月日
年  月  日
年龄
受伤者地址
受伤者家属
受伤部位
受伤程度
预计痊愈日期
预定恢复工作日
医院名称
预计医药费
保险关系
事故状况
事故原因
对策
公安
消防
律师