关于索赔申请书范文7篇
索赔申请书 篇1
  申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：
  被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
  宣威市格宜镇龙泉村委会
  法定代表人：
  电话：业务人员：
  仲裁请求：
  一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
  二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾
壹元整）
  具体如下：
  1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__80天）；
  2、住院期间工资：57810元（2710/30__80）；
  3、住院期间家人的护理费：3840元（45__80天）；
  4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；
  5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）；
  6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）；
困难职工申请书  7、鉴定费：300元；
  8、第二次手续费4800元。
  9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）；
  事实及理由：20__年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；
  1、
  2、左第五指骨开放性骨折；
  3、左足背异物残留；
  4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20__年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20__年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20__〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
  此致宣威市劳动仲裁委员会
  申诉人：X
  二0一x年月
索赔申请书 篇2
索赔申请书 篇3
  申请人：某某
  性别：×
  年龄：××岁
  身份证号：123456789123456789
  住址：某某某市某某某社区某组某某号
  电话：123456789
  被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
  1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
  2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
  3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
  申请人:某某
  某年某月某日
索赔申请书 篇4
  __保险公司
  我叫__X 年龄X岁 所在学校____ 20__年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院，现已痊愈。在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，保险单号____ 保险名____ 特提出理赔申请，望予以接纳办理。
  此致
  申请人 __X
  年 月 日
索赔申请书 篇5
  1、索赔函的'概念
  索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
  2、索赔函的理由
  ①质量低劣。
  ②数量短缺。
  ③包装不善。
  ④运输拖欠。
  3、索赔函的结构
  索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
  (1)标题
  ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
  ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
  (2)编号
  编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
  (3)受函者
  写受理索赔者的全称。
  (4)正文
  ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。