枝江市总工会困难职工帮扶申请表（大病帮扶）
困难职工申请书                                                                                                                      年    月    日
姓  名
性别
出生年月日
身份证号码
工 作 单 位
家庭
人口
本人月收入
家庭月
总收入
人均月生
活费收入
工资收入
其他收入
病种
患病时间
是否已进入基
本医疗保险
患该病种累计
用去医药费总额
已报销医
药费总额
近两年患该病种未
报销医药费总额
家庭详细地址
基层单位工会意见
    请证明该职工患病时间、病种、医药费报销情况及家庭生活状况
镇（处）、局工会意见
    请证明该同志的家庭生活情况及企业经营状况，本系统为其解决了哪些问题。
市总工会困难职工帮扶中心意见
                        盖    章
                    年      月      日
                        盖    章
                    年      月      日
                        盖    章
                    年      月      日
                                                                                                              序号：