附件3
本人及家庭成员郑重承诺：
一、本人及家庭成员的投资性财产为 元，储蓄为 元。
二、本人所提供的相关资料全部真实有效，所申报的家庭收入和财产全面真实，如有虚假或瞒报，愿放弃申请、退缴已享受的相关困难职工救助待遇，并承担相应法律责任。
三、本人及家庭成员同意授权并自愿接受困难职工帮扶救助经办机构对本人及家庭成员的收入和财产信息进行查实、核对，包括核对本人及家庭成员的公安、人社、国土、卫计、水利、农机、公积金管理中心、工商、税务、金融、证券、保险、残联等相关部门涉及的收入和财产信息。
四、享受困难职工救助期间，若家庭经济状况发生变化，主动向困难职工帮扶救助经办机构申报变化情况，自觉接受并配合有关部门的核查。
五、家庭全体成员共同委托 为家庭经济状况信息核对具体申报经办人，其做出的申请和申报行为代表全体家庭成员的共同意愿。
家庭成员承诺签字
困难职工申请书
姓 名 | 与户主关系 | 身份证号码 | 签字、指模 | 备注 |
本人 | ||||
注：1、家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由其法定监护人代为办理。
2、本授权书在申请人享受困难职工救助期间且家庭成员无变化的情况下始终有效。
3、本授权书一式二份，一份由本人保管，一份放入申报资料中，作为核对家庭经济状况的依据。
经办人签字：
签 订 日 期： 年 月 日
发布评论