关于索赔申请书范文合集8篇
索赔申请书 篇1
  案件登录号：
  申请事项
  住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
  被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________
  身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________
  事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  事故日期_____________________________________________________________________________________
  原因_________________________________________________________________________________________
  地点__________________________________
  现状__________________________________
困难职工申请书  事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否
  事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________
  事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否
  事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
  目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
  若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________
  申请人姓名_________________
  _________________
  与被保险人关系_________________
  □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人
  理赔通知送达地址___________________________________________________
  邮编_________________
  如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领
  开户银行_________________
  户名(限申请者本人)_________________
  帐号__________________________________
  郑重声明：
  1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
  2、 本人同意任何单位或个人均可向__公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
  3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
  4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
  申请人签字：
  年 月 日
  年 月 日
索赔申请书 篇2
  索赔申请方信息
  发货方
  收货方
  第三方 托运单号
  起运城市 目的城市
  索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元 传真 索赔金额 人民币 元