玉环县总工会困难职工家庭申报表
申请类别 □日常救助 □临时救助 申报日期： 年 月 日
备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见申报表背面。
姓 名 性别 民族 政治 面貌 身 份 证 号
健康状况
身 份
婚 姻 状 况
是否单亲
户口类型
□病退 □失业 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农
工 作 单 位
单位 性质 所属行业
劳动合同签订时间
合同期限 参加工作时 间
现居住地址
联 系 电 话
残疾类别
住房类型
建筑面积 本人月平均收入
家庭其他年度收入 家庭年度总收入
家庭人口 家庭人均月收入 本人医保情况 户籍地-省市县
（区） 劳 模 类 型
□全国 □省级 □市级 □县级 □否
家 庭 成 员 关 系
姓 名 关 系
性 别 政治面貌
身 份 证 号
健康状况
月平均收入
身 份
医保情况
单 位（学校）
致 困 原 因
（至多勾选3项）
□本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学
□残 疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：
本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 申报人 台州 本地 银行
帐号 开户行及支行：
帐 号：
企业（社区）工会意 见
签字（盖章）：
镇（街道）、 产业工会 意 见
签字（盖章）：
职工维权帮扶 中心意见
第一经办人意见
负责人意见
建议列入困难类别（勾选其一）：
□ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助
□ 不予建档 签字：
同意列入：
档案编号：
签字（盖章）：
年 月 日
填表说明：
1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证复印件、家庭户口本（或其他家
庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明，劳动合同复印件。
致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。
2、申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。
3、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“众”、“民主党派”或“其他”。
4、身份证号：必须18位。
5、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、
“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾
盲-低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾四级言语残疾
一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）、四级智力残疾（轻度）一级肢体残疾（重度）、二级肢体残疾（中度）、三级肢体残疾（轻度）一级精神残疾（重度）、二级精神残疾（中度）、三级精神残疾（轻度）一级盲、二级盲；一级低视力、二级低视力
6、身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不纳入建档范围。
7、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与
港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
8、所属行业：填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文
化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”或“其他”。
9、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。
10、住房类型：填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“自建房”、“租房”或“其他”。
11、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。
12、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收
入、证券股票收入等。
14、医保情况：填写“职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“城乡居民医保”，未参保填“无”。
15、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，
政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。
16、公示要求：企业（社区）工会对拟上报申请日常救助的申请人情况在本企业（社区）显著位置
公示数日，公示材料（含公示内容、公示结果）随同上报。
困难职工申请书17、管理系统中“是否有一定自救能力”和“是否零就业家庭”两项，由职工维权帮扶中心根据申
报表填写的信息判断。
18、档案编号：电子档案统一由中心平台录入的，建议编号“县市名+年份+当年顺序号+镇（街道）
名”，如“富阳2012001东洲”；分别由镇（街道）平台录入的，建议编号“县市名+镇（街道）名+年份+当年顺序号”，如“富阳东洲2012001”。
玉环县总工会困难职工申请表填写说明
一、请各乡镇（街道）、系统（产业）工会按困难职工档案要求如实填写所有信息（对信息内容不全的将不予以救助）。
二、上报申请表需附加如下材料：
1、职工家庭低保证明、职工本人残疾证明（针对有这些证件的职工）。
2、本人身份证正反面复印件、家庭户口本成员复印件（或家庭成员身份证复印件）、在本单位工资收入证明或工资条清单（加盖单位公章）、申请职工本人银行卡（存折）复印件、职工所在单位公示证明（公示照片中应出现通知栏、公告栏等醒目的具有指向性的标志）、公示结果报告。
3、如果是家庭成员有疾病的，将病例证明复印附上（医院病例本（卡）、农医保或城镇职工医疗报销清单）。
4、失业人员需要提供所在乡镇出具的失业证明。
5、《劳动合同》复印件
三、各乡镇工会要将申报表用电子档案保存，方便明年申报。上报的申请表必须以电子档案打印件为准。
四、各乡镇工会一定要仔细审核申报表。企业工会意见由所在单位工会主席签批意见并加盖工会章。乡镇或产业工会意见由所在乡镇、系统工会主席签批意见并加盖工会章。
Xxx公司工会拟上报县总工会困难职工名单
报前公示公告
经公司工会研究，报行政审核，拟上报县总工会困难职工xx 名（详见附件），予以公示，征求公司全体职工意见。现将有关事项说明如下：
1、反映问题的方式。在公示期间，公司内所有职工均可用来电、来信、来访的形式向本公司工会或县总工会职工维权帮扶中心反映问题，反映问题的提倡署本人真实姓名。
2、反映问题必须实事求是。
3、公示时间从xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日，共7天。
4、公示联系地址和受理电话。
玉环县总工会联系地址：玉城街道玉兴西路1号；：87133761。
公司工会办公室：xxxxxx
Xxxxxx公司工会委员会
二○一x年x月x日
*****公司工会拟上报县职工维权帮扶中心困难工
公告公示结果的报告
玉环县职工维权帮扶中心：
我公司拟上报的一名困难职工（具体人员名单见申请表）。经公司工会研究、报公司行政部审核于20**年**月**日至20**年**月**日（共7天）在公司宣传栏公开公示。公示期间，未收到举报、信函。现将名单上报，请予以补助。
****公司工会委员会
20**年**月**日
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