保险索赔申请书
保险索赔申请书1
  中国__公司：
  我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
  今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
  申请人：×××
  __年__月__日
保险索赔申请书2
  __x保险公司：
  我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
  今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
  此致
  申请人：×××
保险索赔申请书3
  中国人寿保险公司：
  我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
  今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
  此致
  敬礼
  申请人：×××
  ____年____月____日困难职工申请书贫困户申请书
困难职工申请书保险索赔申请书4
  保险理赔申请书格式
  一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
  理赔申请书的大致格式参考如下：
  1、申请标题;
  2、正文：当事人概况。病原情况;
  3、住院地点、时间、开支状况等;
  4、提出要求;
  5、落款（供参考）。
  保险理赔申请书范文
  1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;
  2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;
  第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
  第三项填保险单资料
  第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院。现已痊愈。）
  第五项申请人签名
  __保险公司 ：
  我叫__X，年龄X岁，所在学校____ 。X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受
伤送院，现已痊愈。在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险 ，（保险单号____，保险名____ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
  此致
  敬礼
  申请人 __X
  __年__月__日
保险索赔申请书5
 
 
  被保险人：绵阳__x社区卫生室/医生宋__
  保险险别：医疗责任保险
  保单号码：ADD03____127
  保险期限：自7月20日起至7月19日止
  出险时间：6月__日10时
  出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室
  患者：姓名：胡秀英身份证号：510702________8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村
  出险原因、经过：
  6月__日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
  6月__日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者
亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月__日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
  依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
  第三方索赔金额：30000元
  损失估计人身伤亡：30000元财产损失：
  估计损失金额总计：__000元
  索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间： 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□
  报案人姓名：宋__x
  报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□
  报案时间：6月__日__时
  ：08__x6
  四川省____城镇
 
 
 
  （被保险人签章）：
 
 
 
 
 
  填写本通知书时间：7月 日
 
 
 
 
 
  保险公司意见：
 
 
 
 
 
 
  受理人：
 
 
 
 
 
 
 
  受理时间：6月 日
保险索赔申请书6