药剂科自查报告〔共6篇〕
第1篇：药剂科自查报告 WORD格式
药剂科“等级医院〞评审自查报告
根据第七师卫生局 “一级综合医院评审标准实施细
那么〞 情况报告如下：
要求，现将药剂科等级评审自查
由药剂科设立每年培训方案： 每年全院进行一次抗生已设立药事与药物管理组制度。 素
。由药剂和毒麻药品的培训并考核，科室人员每月培训两次〔签到表、培训课件及照片〕 科
医务科负责与临床科室沟通， 并已形成良好的沟通机负责药品管理相关工作， 制。 每季度召 开一次药事管理会议并记录，有“医务科与药剂科协调机制〞 。对药剂科工作每半年进行一
〔科室备用药品、月药品陈列检次总结，每月对科室与药房、药库制度执行情况进行检查 查
等〕。主要问题为药事管理工作无明确方案。
8.1.2 加强药剂管理，标准采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供给。采购抗
菌药物品种原那么上不超过 20 种。
目前我院使用抗菌药物品15 种，其中限制使用级 4 种，非限制使用级 11 种，无特殊限
制 种
级。
8.1.2.1
经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。 已制定“药品遴选制度〞
理方法〞 “高危药
“抗菌药物使用管理方法〞 “生物制剂使用管
品使用管理方法〞并制定了我院“药品处方集〞和“根本用药供给目录〞 。我院已建立药品及药械采购供给管制制度与流程， 由农七师集中招标， 主要药品由新特提供， 其余由九州通补充。 为保证药品质量， 为药库配备了专用储存设备。 每月检查一次药品采购供给情况以保证无违规采购〔并有记录〕 。主要问题为我院“根本用药供给目录〞过旧。 8.1.2.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。
已建立药品质量管理相关制度并有药品质量报告途径， 每月对药房、药库及临床科室储存药物进行检查并记录，对检查中存在的问题进行改良并落实。 8.1.2.3 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
药房已配备适宜的药品储存设施及设备〔低温柜、阴凉柜、保险柜、加湿器等〕 。药品按类摆放整齐。已制定药品贮存、药品效期管理等制度，有书面记录。高危药品集中存放，近效 期药品及时处理。 由专人管理毒麻、近效期药物并有记录。 8.1.2.4 执行“特殊管理药品〞管理的有关规定。
各科室按特殊药品管理制度使用药物，使用时能做到“五专〞 管理并由专人记录， 每月对特 殊药品数量进行检查并记录〔医生处方、病人信息等〕 。 8.1.2.5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与平安。
自查报告格式 已建立科室备用药品管理制度， 每月进行一次检查并对发现的问题进行改良。 主要问题为急救车急救箱药品信息不完善。 8.1.2.6 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
有拆零制度及操作规程， 有专用的拆零工具和设备， 专人对拆零药品进行记录和保养。 主要
主要问题为高危药品标志不清楚。
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问题无有效措施防止药品拆零，病区退药有相应制度但无有效措施确保药物质量。
8.1.3 加强医用耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、储存、档案管理、销毁
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记录。 8.1.3.1 加强医用耗材〔包括植入类耗材〕和一次性使用无菌器械管理。
有医用耗材和一次性使用无菌器械管理制度与程序、采购管理记录及各部门职责制度， 但相关记录不集中〔采购记录、溯源记录、储存记录、档案管理、销毁记录〕
8.2.1 执行《处方管理方法》 ，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，
规 范处方〔用药医嘱〕开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 8.2.1.1 开展处方点评，建立药物使用评价体系。
已建立我院处方点评制度， 有相关记录。 每月对门诊处方和出院病历进行点评。 但对不合理处方无法及时干预。每季对科室抗生素使用情况进行通报。 8.2.1.2 临床药物执行有关法规、规章制度，遵循相关技术标准。
遵循临床用药合理原那么等相关规定， 由药师对处方进行审核和调配。 建立超说明书用药管理 规定，每月对抗生素使用数量、金额、科室使用分布、DDD值等进行统计分析。主要问题因我院抗生素种类与住院病人较少， 而导致 DDD值很容易超标； 各抗菌药品使用数量无太大变化而很难干预。 8.2.1.3 医师开具处方、应按照《处方管理方法》的要求执行。
建立本院处方管理实施细那么， 按照有关规定管理药师调剂处方、医师开具处方等事项。 每三月更换一次医师签名，分别在医务科、药剂科、药房备案，保证医师签名与留样一致。按国家有关规定书写处方，每月对所有处方书写进行点评与分析。 8.2.1.4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 无 8.2.1.5 药师应按照 《处方管理方法》对处方进行适宜性审核、调配发药， 对临床不合理用药进行有 效干预。医院有可行的监督机制与措施。
由药师承当审核处方工作， 对不标准处方、用药不适宜处方等及时与医师沟通。 按有关规定 做到“四查十对〞并由双人调剂和签章，对患者详细交代用药用法与咨询〔有记录〕
。有发
药过失登记、报告的制度与程序，但无记录。
8.2.2 医师、药师按照《国家根本药物临床应用指南》和《国家根本药物处方集》 ，及医疗 机构药品使用管理有关规定， 标准医师处方行为， 确保根本药物得到优先合理使用， 并有监 督机制。 8.2.2.1 医师、药师按照《国家根本药物临床应用指南》、《国家根本药物处方集》 ，优先合理使用根本药物，并有相应监督考评机制。
有国家根本药物优先使用规定，有相应的采购量。
8.3.1 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原那么》等要求，合理使用药品，并有 监督机制。
抗菌药物临床应用管理责任制。 〔★〕
将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容。
已建立抗菌药物临床应用管理组织机构， 以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
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根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
将抗菌药物临床应用管理作为药剂科质量管理的重要内容， 与临床科室负责人签订抗菌药物 合理应用责任状。 但对临床科室抗菌药物临床应用中存在的问题， 无有效方法。 抗菌药物应 用控制执行指标未落实到人。 须建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 8.3.1.2 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
设立抗菌药物管理小组， 有相应制度职责。 对抗菌药物进行分级管理， 每年组织一次知识培训和考核〔培训课件、试卷、照片等〕 。每季对抗菌药物使用情况进行通报。但科室主要问题无有效改善措施。 8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用标准。
有围术期抗菌药物的预防性使用的管理规定并对相关医务人员进行培训。 8.3.1.4
严格落实抗菌药物分级管理制度
建立我院抗菌药物分级管理目录并执行， 每年组织一次培训及考试。 明确我院医师使用抗菌
药物权限，制定特殊使用级抗菌药物应用管理流程〔我院暂无特殊使。每月检查医师 用级〕
处方及医嘱有无违规越级处方。 8.3.1.5 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。
有抗菌药物管理相关措施和方案、工作流程， 严格控制抗菌药物购用数量与品规数量。 抗菌 药物品种为 15 种，未超过规定的 20 种，同一名称注射液和口服剂型不超过两种。 有抗菌药 物临时采购程序和机制。 8.3.1.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 〔★〕 有医师、药师抗菌药物处方权限与调剂资格管理制度与程序。 医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 .药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥ 95% 8.4.1 有药物平安性监测管理制度， 观察用药过程， 监测用药效果， 按规定报告药物不良反 应，并将不良反响记录在病历之中。 8.4.1.1 实施药品不良反响和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。 有药品不良反响与药害事件监测报告管理的制度与程序
医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，并有原始记录。 发生严重药品不良反响或药害事件， 保存好相关药品、物品的留样， 并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。有鼓励药品不良反响与药害事件报告的措施。
8.4.2 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理小组， 能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标， 落实全面质量管理与改良制度， 定期通报医院药物平安性监测的结果。 8.4.2.1 由科主任和具备资质的人员组成的质量与平安管理小组负责质量与平安管理工作。 组成药品质量与平安管理小组 〔资质过低〕 每季度召开一次质量与平安管理会议并记录，
由
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药剂科组织质量平安相关培训 8.4.2.2 对药剂科有明确的质量与平安控制指标， 科室能开展定期评价活动， 解读评价结果， 持续改 进药事管理工作。
药剂科有明确的质量与平安控制指标，相关人员知晓本科 求。暂无评价活动。
8.4.3 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 / 室 / 组的质量与平安控制指标要
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第2篇：药剂科自查报告 医院药房自查报告
为深入贯彻落实《山东省药品使用质量管理标准》，提高 医疗质量和整体素质，对我们医院药房的情况进行了认真、全面查，自查情况如下：
一、药房工作人员认真学习并执行《药品管理法》和有关药事法律法规，严格遵守各项操作规程，有专人负责药品的质量管理工作。
二、制定了学习方案，业务人员定期进行法律知识和专业技术知识的学习，提高业务人员的综合素质和业务技术水平。
三、购进药品时严格审核供货单位，购进药品及销售人员的资质，确保从具有合法资格的经营企业采购合格药品。
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