报告编号：
强制性认证自我声明
企业自查报告
（年度）
工厂名称：
工厂地址：
工厂编号：
自查日期：
注：a) 有“是”、“否”的地方，请在“是”或“否”小方格中打号“×”以示选择；
b) 如果选择“是”、“否”均不适合的，请在相应条款处注明原因：
1．概况
自查报告格式
1．1工厂基本信息：
工厂名称：
工厂地址：
认证联络人员：
电话（含区号）：传真：：
1．2自我声明基本情况：
1．2．1  工厂名称、地址是否发生变化是否☑如果（是），请描述具体情况。
1．2．2  工厂组织结构是否发生变化是否☑如果（是），请描述具体情况。
1．2．
如果（是），请随自查报告报送产品符合性变更信息。
2．工厂质量保证能力
2．1采购和进货检验
2．1．1  工厂是否按照文件要求对供应商进行评价、管理，所使用的关键零部件和材料是否满足实施规则要求，是否在型式试验报告报备清单范围内？
是☑否
2．1．2  工厂是否按照文件要求对供应商提供的产品进行检验和验证？关键零部件和材料定期确认检验的检验项目、方法、频次和判定准则是否满足实施规则要求？记录是否完整有效？
是☑否如果（是），请举例说明某个关键零部件和材料的检验项目、方法、频次和判定准则，具体可填写下表，或提供相关证据的复印件（或电子文档）。
2．2例行检验和确认检验
2．2．1  例行检验和确认检验要求是否满足相应产品的认证实施规则要求？是否已按相应原文件正确实
施了例行检验和确认检验，并保存检验记录？
如果（是），请列举例行检验的项目、确认检验方式和报告编号。具体可填写下表，或
提供相关证书的复印件（或电子文档）。