申诉状
申诉人：李X，女，汉族，X年X月X日，户籍X，身份证号码X，电话X.
申诉事项：要求X市公安局X分局X派出所对申诉人被殴打致轻伤立案，追究张三的刑事责任并赔偿申诉人。
事实和理由:
2017年X月X日16时左右，张三与申诉人在发生纠纷，申诉人被张三打伤，造成牙齿脱落2枚(已构成轻伤)。申诉人报警后要求X 派出所立案，对申诉人验伤，追究张三的刑事责任。但X派出所至今未予立案，也不给申诉人验伤，也未向申诉人说明不予立案的理由，犯罪分子依然逍遥法外。根据《刑事诉讼法》第110条和《人民检察院刑事诉讼规则》第373条规定，申诉人特向贵院提起申诉，要求贵院履行立案监督职责。
此致
X市X区人民检察院
申诉人
年月日
附件
申诉状
1、身份证
2、报警回执
3、病历