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甲方：********(工伤职工本人或继承人)
乙方：********(单位)
在公平、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，依据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。
第一、于****年****月****日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成全都。
其次、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。
第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。
第四、双方全都同意经公证，以的确证明签订本协议是双方真实意思表示。(假如有公证)
第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。
甲方：********日期：********
工伤赔偿协议书 乙方：********日期：********
见证方：********日期：********
工伤事故死亡赔偿协议书范文(第二篇)
工伤事故死亡赔偿协议书
合同编号：
本协议由以下各方于（日期）签订：
甲方：[甲方全称]
地址：[甲方地址]
法定代表人：[甲方代表人]
电话：[甲方电话]
乙方：[乙方全称]
地址：[乙方地址]
法定代表人：[乙方代表人]
电话：[乙方电话]
鉴于：
1. 甲方雇佣乙方在工作中发生了工伤事故，并导致了乙方的死亡；
2. 根据相关法律法规，甲方应对乙方的家属进行工伤事故死亡赔偿；
3. 双方经友好协商，就工伤事故死亡赔偿事宜达成以下协议。
一、赔偿范围
1. 甲方同意支付乙方合法继承人（以人民法院认定为准）以下赔偿款项：
(1) 丧葬费：人民币[具体金额]；
(2) 继续支付乙方工资期限：自工伤事故发生之日起至乙方正常退休年龄止，每月发放乙方工资的[具体比例]；
(3) 供养亲属费：每月发放[具体金额]予乙方无劳动能力的配偶、子女或者父母，直至该亲属死亡、改嫁或改嫁生子、就业等情况发生；
(4) 医疗费用：甲方承担乙方工伤事故导致的医疗费用，包括住院费用、手术费用、康复费用等，以实际发生费用为准。
2. 乙方的家属同意上述赔偿范围，并确认收到甲方支付的赔偿款项。
二、赔偿方式
1. 甲方应于本协议签订之日起十日内，一次性支付丧葬费给乙方的家属。
2. 甲方应于每月[具体日期]将乙方工资的[具体比例]按时支付给乙方的合法继承人。
3. 甲方应于每月[具体日期]将供养亲属费按时发放给乙方的无劳动能力的配偶、子女或者父母。
4. 乙方在享受医疗服务时，应先行垫付费用，甲方承担相应的医疗费用后，应在三个工作日内将款项退还给乙方的家属。
三、违约责任
1. 若甲方未按时支付赔偿款项，应按逾期天数支付违约金，违约金计算方式为欠款金额乘以逾期天数每天0.5%。
2. 若乙方的家属未按协议约定方式使用赔偿款项，甲方有权终止支付并要求返还已支付的款项，并不承担其他法律责任。
四、协议的生效与终止
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方合法继承人享受最后一笔赔偿款项结束之日。
2. 本协议一经签订生效，任何一方不得修改或解除，除非经双方协商一致并以书面形式作出。
五、争议解决
本协议的解释与执行均适用中华人民共和国法律。如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他事项
1. 本协议的摘要部分以中文为准。
2. 本协议一式两份，甲方与乙方各持一份，具有同等法律效力。
甲 方： 乙 方：
签字： 签字：
日期： 日期：
工伤事故死亡赔偿协议书范文(第三篇)
工伤事故死亡赔偿协议书
甲方：（被害人及其法定代理人）
地址：
：
乙方：（用人单位）
地址：
：
鉴于甲方自（工伤事故发生日期）在乙方工作期间遭受工伤事故，经抢救无效不幸身故，双方经友好协商，达成以下协议：
第一条 赔偿金额
乙方同意向甲方支付人民币（大写）___________________（小写）_________元作为工伤事故死亡赔偿金，该金额属于综合赔偿费用，涵盖了赔偿金、丧葬费、慰问金等。
第二条 赔偿方式和期限
1. 乙方应在签署本协议之日起的（具体天数）内，按照甲方在第一条中约定的金额进行一次性支付。
2. 乙方可选择以现金、转账或其他双方协商达成的支付方式进行赔偿支付。
第三条 法律效力
双方确认本协议的法律效力，并同意根据本协议的约定履行各自的义务。
第四条 其他约定
1. 双方一致同意本协议内容完全履行后，互不再有其他之间的赔偿义务和争议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，并在签字或盖章后生效。
甲方（签字/盖章）： 日期：
乙方（签字/盖章）： 日期：
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