甲方:
乙方:
签订地点:
签订时间:
合同编号:
工伤意外死亡补偿赔偿协议书
工伤意外死亡补偿赔偿协议书
甲方: 限公司
实际施工负责人:
乙方(死者配偶): 姓名 ,性别 ,民族 , 年 月 日生,通信地址: .身份证号 .
死者父亲:
死者母亲:
死者儿子:
死者女儿:
经双方自愿商议,达成如下协议:
一、乙方允诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人托付.有权处理死者的相关善后事宜。
二\甲方单位员工 ,因工作缘由于 年 月 日在厂区内(或其他起点)受伤,经救护无效死亡。
三、甲方基于雇主责任和人道考虑, 年 月 日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币 元,大写 元.
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
五\上述款项支付完毕后,双方不再有任何劳动争议,不得再以任何理由向对方主见相关权利.
六、本协议一式二份,双方签字盖章后生效,甲方保存一份,乙方保存一份。
甲方: 乙方(死者父母\配偶\子女签字):
年 月 日 年 月 日
附:甲方营业执照.乙方身份证、医院诊断证实书、法医鉴定书。(均为复印件),乙方不能当场签字人员的授权托付书.
授权委托书
托付人姓名(死者配偶) ……(写明姓名等基本状况)。
死者父亲:
死者母亲:
死者儿子:
死者女儿:
受托付人姓名B……(写明姓名等基本状况)。
现托付B 在我与 一案中,作为我们的托付代
理人参与调解及签订”工伤意外死亡补偿赔偿协议书”。
工伤赔偿协议书 托付权限如下:
全权代理、特殊授权代理。代为放弃、承认、变更调解哀求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项.
托付人:
年 月 日
受托人:
年 月 日
附:托付人、受托人身份证复印件。
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