患者（含耐多药）督导管理制度为加强病人管理，指导病人规范服药，及时掌握病人服药情况，提高病人规则服药率和治愈率，指导本制度。
一、第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室接到城区疾控中心管理患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“患者记录卡”或“耐多药患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向疾控中心及县人民医院结核病门诊报告。
二、督导服药和随访管理
1.督导服药
结核病宣传日（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预
（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向疾控中心进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（4）提醒并督促患者按时到城区结核病定点医院结核病门诊进行复诊。
三、结案评估
当患者停止抗结核后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“患者记录卡”或“耐多药肺结
核患者服药卡”。同时将患者转诊至城区结核病定点医院结核病门诊进行转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展患者的健康管理服务。
（二）患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。
（三）患者服药后，督导人员按要求，在患者服完药后在“患者记录卡”/“耐多药患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“患者记录卡”/“耐多药患者服药卡”交结核病定点医院结核病门诊留存。
（四）提供服务后及时将相关信息记入“患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与乡镇一级共享。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向疾控中心报告。
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