申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
：
：
现居住地址：
家庭情况：
家庭人口数：
家庭成员姓名及关系：
家庭主要经济来源：
申请福利待遇类型：
（请在相应类型前打勾）
□ 医疗保险
□ 养老金
□ 失业救济金
□ 生育津贴
□ 住房补贴
□ 学生奖学金
□ 其他（请具体注明）：
申请理由：
（请在下方空白处详细陈述申请该福利待遇的原因、背景和需要。）
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所需材料清单：
请确保提供以下材料的复印件，并加盖公章。
1. 申请人身份证明（复印件）：
2. 家庭成员身份证明（复印件）：
3. 户口本（申请人及家庭成员）（复印件）：
4. 最近三个月的个人银行对账单：
5. 收入证明（工资条、劳动合同等）：
6. 就业失业证明（失业申请者）：
7. 学生证明（申请学生奖学金者）：
8. 其他相关证明文件（例如出生证明、医疗证明等）：
申请人声明：
本人特此向有关部门申请上述福利待遇。本人承诺所提供的信息和材料真实有效，并愿意接受核实。
申请人签名：
日期：
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有关部门审核意见：
审核人：
日期：
审核结果：
□ 同意
□ 不同意
审核意见：
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审批人意见：
审批人：
日期：
审批结果：
□ 批准
□ 不批准
审批意见：
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