奖学金申请表
江苏省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表                         
学生基本信息
姓名
性别
　
民族
出生年月
健康状况
身份证号
家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）
家庭人口中在校学生人数（不含本人）
学校名称
年级
专业（或班级）
入学前户籍所在县（市、区）
  省（区/市）    市(地/州/盟)      县（市/区/旗）
本人
家长
家庭基本信息
现家庭居住地址及邮编　
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入低
☐是，☐否    是，家庭人均年收入        元
家庭遭受自然灾害情况
☐是，☐否    是，情况描述：
家庭遭受突发意外事件
☐是，☐否    是，情况描述：
建档立卡户或低保家庭
建档立卡户：☐是，☐否  低保家庭： ☐是，☐否
残疾或特困救助供养学生
残疾学生：☐是，☐否    残疾人子女：☐是，☐否
特困救助供养学生：☐是，☐否
享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女或因公牺牲警察子女
享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：☐是，☐否 
因公牺牲警察子女：☐是，☐否
孤儿或困境儿童
孤儿：☐是，☐否    困境儿童：☐是，☐否 
特困职工家庭或单亲家庭
特困职工家庭：☐是，☐否   
单亲家庭：☐是，☐否，是，☐父母一方去世，☐父母离异
其他情况
曾获国家教育资助信息
学前教育学段
学前政府资助：☐是，☐否，是，获    学年资助，累计获资助金额        元。
义务教育学段
家庭经济困难学生生活补助：☐是，☐否，是，获    学年资助，累计获资助金额        元。
高中教育学段
（含中职）
国家助学金：☐是，☐否，是，获    学年资助，累计获资助金额        元。
减免学费：☐是，☐否，是，获    学年资助，累计获资助金额        元。
本专科教育学段
国家助学金：☐是，☐否，是，获    学年资助，累计获资助金额        元。
国家助学贷款：☐是，☐否，是，获    学年贷款，累计获贷款金额        元。
减免学费：☐是，☐否，是，获    学年资助，累计获资助金额        元。
本学年申请国家教育资助项目
学前教育学段
学前政府资助：☐是，☐否
义务教育学段
家庭经济困难学生生活补助：☐是，☐否
高中教育学段
（含中职）
国家助学金：☐是，☐否  普通高中减免学费：☐是，☐否
本专科教育学段
国家助学金：☐是，☐否  普通高校减免学费：☐是，☐否
研究生教育学段
减免学费：☐是，☐否
本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》的有关规定，接受惩戒。
       
本人（或监护人）签字              年  月  日
系统核实信息
系统核实
☐建档立卡贫困家庭  ☐低保家庭  ☐学前曾获国家资助  ☐义教曾获国家资助 
☐高中（含中职）曾获国家资助  ☐本专科曾获国家资助  ☐研究生曾获国家资助
学校审核意见
学校资助管理部门审核意见
困难认定审核意见：
经审查，本学年该同学☐符合；☐不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：☐特别困难；☐比较困难；☐一般困难。
资助申请审核意见：
经审查，同意该同学申请：☐学前政府资助，☐家庭经济困难学生生活补助，☐国家助学金，☐普通高中减免学费，☐普通高校减免学费。
资助金额：          元。
      资助负责人签字                       
年  月  日 
学校复核意见
困难认定复核意见：
经校领导小组复核，☐同意学校资助管理部门意见；☐不同意校资助管理部门意见，调整为：
资助申请复核意见：
经校领导小组复核，☐同意☐不同意该同学获：☐学前政府资助，☐家庭经济困难学生生活补助，☐国家助学金，☐普通高中减免学费，☐普通高校减免学费。
资助金额：    元。
                  单位公章                       
年  月  日
注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2. 下列情况可附相关证明材料：①建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；②曾在本学段或上一学段经学校认定并获得国家资助。