行政处罚告知书行政处罚决定书
XXX管罚决字〔20XX〕第00XX号
当事人:                                                  
身份证号码：                                             
住址：                     ：                   
你于XXXX年XX月XX日，实施了在XXXX处乱排污水的行为，涉嫌XXXX违法行为，本机关于XXXX年XX月XX日立案调查。经查明:你乱排污水的行为确认无误。
上述事实，由以下证据证实：你乱排污水的行为违反了XXX条例，你涉嫌XXXXX。
XXXX年 XX月XX日，本机关依法向你送达了XX管罚告字〔XXXX〕第XXXX号《行政处罚告知书》，告知你拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容，并告知你依法享有的权利。你在规定期限内未提出陈述、申辩要求。
本机关认为，你乱排污水的行为，违反了<XX市XX城市管理条例>的规定，依据<XX市XX城市管理条例>、<XX市XXXXXX条例>的规定，决定对你作出如下XXXX万元行政处罚。
上述，你应当自收到本处罚决定书之日起15日内，将金额缴至国库XXX市中心支库（罚没款专户全称：XXX市财政局，账号：XXXXXXXXXXXXXX，银行名称：XXXXX银行股份有限公司XXXX分行），缴款后三日内持银行收款凭证到XXX市政务服务中心XXX市城市管理监督局窗口换取正式收据。逾期不缴纳的，本机关将根据《中华人民共和国行政处罚法》第XXX条第XX项的规定，每日按数额的百分之三加处。
如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起XX日内向XXXXXXXXX申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起XX个月内直接向XXXX人民法院起诉，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
                           XXXXXXX局（印章）
                     XXXX年XX月XX日