环境保护行政处罚告知陈述和申辩意见回执
单位（商号）：（盖章）                                 
地 址:                                                 
法定代表人：                职务：                      
代理人：                  与法定代表人关系：           
职务：                    ：              行政处罚告知书   
  本单位对苏州市环境保护局行政处罚告知书（苏环行告字[200 ]第  号）的陈述和申辩意见如下：
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
        法定代表人签名：
                                    年  月  日