护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析
一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学
第一附属医院住院，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，
该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
产前，伍玲被安排在待产室输液，当班的护士梅瑛本应为她输盐水，谁知却错输了近100毫升酒精。伍玲现在最担心的，是这次失误会给女儿的健康带来终生影响。为此，成
都市妇儿中心医院请来了川大华西第二医院的专家为其会诊。彭州市卫生局已对此事作出
处理：责令彭州市妇幼保健院对护士长梅瑛停职，调离岗位学习一年；护理部主任行政记
大过；院长和主管副院长记过。
案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。
案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿
袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。可怜的孩子
案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医嘱为25mg肌注，护士
不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝素4ml肌注。
案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造
成严重差错事故的发生。
某日，实习生×××根据医嘱5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶400单位当成4单位全部抽吸，正欲加入药
瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重
护理差错的发生。
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意
识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加
药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致据该同学事后
回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。
大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
可怜婴儿被止血带伤害
据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。
孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。
据介绍，孩子家在方城县清河乡农村，孩子的父母均属于低智商者，仅能照顾自己的生活。孩子住院时，主要由孩子近70岁的爷爷照顾，父母不在身边。
转院郑州病情已有好转
2月5日，方城县人民医院派救护车把婴儿转到南阳市医院，南阳市医院的医生说时间上已经耽误了，他们也无能为力，让转到郑州大学第一附属医院。孩子连夜被转到郑州大学第一附属医院，该院专家吴教授第一时间给婴儿做了开放手术，目的是释放出坏死的淤血。吴教授说，目前没有其他办法，手术之后也只能听天由命，不排除截肢可能。2月10日，正在郑州照顾小孩的爷爷查某接受记者采访时说，孩子手术后恢复情况良好，肤开始红润，在向良性方向发展，但是至少还要再做两次手术。
院方表示愿负完全责任
据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。
对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。
2月7日下午，方城县人民医院负责人特意赶到郑州大学第一附属医院看望了孩子。这位负责人表示：“我们医院将对此事负责到底。”
方城县县委对此事高度重视，责成方城县卫生局对此事进行调查。方城县卫生局目前已经就此事作出调查报告。调查报告认定，患儿于2月3日下午3点左右因腹泻入住方城县人民医院儿科病房，4日上午10点左前臂被绑上止血带。直到5日晚7点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。
根据调查的情况，方城县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿，承担患儿的医疗费等各种费用。
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