一、医疗机构概况
对一个非医药专业背景的医药代表来说，第一次走进医院总是有些茫然，这里首先对医院的科室设置作一简单介绍。
医院机关各职能部门在院部的统一领导下，分工明确，相互协作，共同完成以医疗工作为中心的各项任务。这里以医院分级管理划分的一、二、三级医院的组织结构为例，对其机关职能部门作简要介绍。
一级医院：院长办公室、医务科、护理部、预防保健科、行政财务科。
二级医院：医务（教）科、护理部、防保科、设备科、信息管理科、人事科、保卫科、财务科、总务科。
三级医院：医务处、设备科、护理部、医教处、防保科、设备科、信息管理科、人事处、保卫处、财务处、总务处、膳食科、质量管理科、院内感染管理科。
军队医院：医务处（部）、政治处（部）和院务处（部）、护理部等。
医院技术职能科室包括临床科室、药剂科、麻醉科（有些医院归入临床科室）、检验科、放射科、影像科等。医药代表一般与前两个科室接触；销售造影剂者除外。
据国务院纠风办提供的一份权威调查显示，从1993年到1998年间，我国居民的患病率增加了7.3%，但其就诊率却比5年前下降了18.8%。特别是一些中小城市，30%应住院的病人选择了在家治病或采取保守，医院住院率下降了4.3%，出现了医院“吃不饱饭”的现象。
2000年10月，中国消费者协会和北京市消费者协会在北京市以普通市民为对象，对医疗收费问题进行了调查，调查发现：
●满意度调查：
（1）66.1%的被调查者对医疗收费不满意。
（2）19%的被调查者表示极不满意。
（3）共计85.1%的被调查者表示不满意。
（4）1.3%的被调查者表示满意。
（5）13.6%的被调查者表示比较满意。
●认为看病贵的原因调查：
（1）83.7%的被调查者认为药费高。
（2）36.2%的被调查者认为手术费用高。
（3）61%的被调查者认为检查费高。
（4）32.6%的被调查者认为挂号费高。
（5）48%的被调查者认为住院费高。
（6）42.6%的被调查者认为医院多收费，自己买药。
●如何回避“看病贵”的经济压力：
（1）30.8%的被调查者选择自己诊断，自己买药。
（2）28.9%的被调查者选择到药店咨询买药。
据有关部门统计，我国目前80%的药品是由医院售出，病人看一次门诊的平均花费为79元，住一次院的平均花费为2891元；在医疗技术水平高的卫生部和医学院直属医院，平均每一门诊、急诊人次医疗费用为163元，住院费用为7961元。
1．我国医疗机构存在的主要问题
（1）卫生资源的配置和结构不合理。我国的卫生资源主要集中在城市，集中在大医院，基层的卫生资源严重不足。
（2）卫生资源利用率低，运行成本高。在全国的大中型医院中，医生的日均诊疗人次、日负担住院人次、病床使用率均呈下降趋势。
（3）医疗机构服务模式的单一与人民众医疗保健需求的多样性、多层次之间存在着矛盾。
（4）医疗机构补偿的不合理，引发价值取向的误导和行为的偏差。医院补偿有以下三个渠道：政府投入（占医院总费用的比例，中小医院一般约为20%，大医院仅为5%左右）、医疗收费和以药补医。这样的补偿政策在计划经济下已沿袭多年，众所周知，政府投入总量在增加，比例却在下降。
北京同仁医院是一家一流医院，每年必须有2.5亿元收入能维持正常运转，其中有一半钱要依赖药品收入。
国家即将实行医药分家，医疗机构的补偿问题变得十分迫切和棘手。据估计，北京市要基本满足医院要求的底价约为20亿元，北京市财政很难消化，怎么办？
（5）在活跃的市场诱导下，医疗秩序的浮躁和医疗行为的不够严谨与人民众日益增加的医疗保健需求、法律意识存在差距。
（6）医药费用增长过快。从1978年至1997年，全国职工医药费用从27亿元增长到773.3亿元，增长28倍。这一增速远远超过了同期GDP增速，令国家和企业不堪重负。
（7）公立医疗机构在管理和运行上缺乏活力。城镇大多数公立医院还没有真正成为具有自我约束、自我激励机制的事业法人，缺乏根据市场变化和社会需求进行自我调整的主动性和自觉性，参与竞争的意识不足。
（8）部分医疗机构存在医护人员素质不高，管理跟不上，冗员多、效率低下等问题。
（9）卫生管理干部职业化问题。卫生管理干部职业化是《中共中央、国务院关于卫
生改革与发展的决定》中提出的具有重大战略意义和深远历史意义的指导方针。但从全国范围来看，卫生管理干部大多数是由卫生专业技术岗位转做管理工作的，没有或很少接受管理科学知识培训。以北京地区为例，110所医院院级领导干部中，原学历是医疗专业的占63.05%，预防、药学、基础医学、放射、检验等其他专业的占9.25%，护理专业的占3.28%，而学习管理及财经、党政史有关专业的仅占19.38%；其中有24.17%从未接受过管理学方面的培训，接受半年以上管理培训的仅占23.52%。由于院
级管理干部大多是从医学专业中选拔的，80%仍从事原专业工作，其中每周从事原专业工作1天的占43.89%，有8.37%（三级医院高达10.64%）的院级干部每周5天都要从事原专业工作。这种“双肩挑”甚至“一头沉”的局面给管理工作带来不可避免的影响。
（10）收费偏低的问题。医疗服务项目收费偏低甚至某些项目入不敷出是一个嘈聒已久的问题。而且，此问题不解决，药品这个“彼问题”的解决就只能是隔靴搔痒。可喜的是，国家计委正会同有关部门抓紧制定《医疗服务指导价作价办法》和《医疗服务项目成本分摊测算办法》。国家将在调整归并医疗服务项目的基础上，继续推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整”的原则，在降低药品差价收入、不增加社会医疗费用的前提下，提高诊疗费、护理费、手术费等技术劳务性医疗服务价格，降低大型医疗设备检查服务价格。通过这些结构性调整，医疗服务项目的收费肯定能够提高，但药价是否会持久低迷？从宏观经济学和社会学的角度看，笔者基本持不认同的态度。
2．医院与药品
医院是药品最主要的采购和零售单位，约占全国药品销售总量的70%-90%。故有人称，得医院者得市场，得市者得天下。
作为药品最大和最重要的销售终端，医院成为药商云集的淘金宝地和志在必得的主战场当在情理之中。由于药品供需见面以买方为主体，故医院实质上操纵着成交价格和售后服务等交易条件。在制药企业可
以直销医院的年代，交易双方是医院和药厂或医药、药材公司；国家禁止制药企业直销医院以后，多数医院已经响应政府号召将国有医药商业列为药品采购的主渠道。
1994年以来，医院的买方地位更加突出，经营意识显著增强。在与医药商业企业的谈判中，医院步步为营，稳扎稳打，战果不断。在享有物价部门规定的批零差价外，院方还可以从经销商处拿到批价5%-15%左右的折扣。折扣之风在浙江的温州、宁波等地更甚，部分医院的索要已经高达30个百分点以上。
医药销售代表尽管国家曾经对药品的折扣问题做出过明确规定，即商业返还医院的折扣不超过批发价格的5%，但由于没有配套的财政补偿机制出台，加之敦促不力，这一规定在大多数地区已名存实亡。据悉，计委尚示下文取缔这一规定。
已经在部分地区推行的药品招标采购和医药收支两条线管理，对医院的药品经营权利
做了调整和再分配。这在后面的章节将集中探讨。
由于我国公有制医院普遍存在着“以药养医”的现状，故政府硬性规定医院的药品利润而不考虑建立相应的财政补偿机制，不仅伤害了医院和广大医务人员的感情及切身利益，扩大了医院运转和发展所需资金的缺口，而且最终因一厢情愿而不了了之。
以著名的医学科学院协和医院为例，每年的拨款只能满足医院5%的运行支出，换言之，95%要靠自己创收。有教授用经济学的一个术语Earning表示缺口需要赢利来堵。
因为门诊、手术、检查等费用是物价部门统一规定的，且扩张弹性极小（排除乱收费）。只有药的赢利空间可以通过与经销商的谈判合法获得，故药对医院的贡献率便在很大程度上决定了医院的发展以及员的薪俸。
各国药品对医院财政的贡献率：
美国：10%；
日本：25%；
中国内地：40%-70%。
设想，如果医院减少了药品收入的1/3，就意味着医院的权益将损失掉13%-23%，请注意，这是纯利（公立医院免税）！
我国整个社会平均资金利润率有多少？5%以内。
国家计划近期将把现有医院划分为营利性医院和非营利性医院两类，这是非常好的设想。如果能够解决好民众医疗保障的问题，建立健全财政补偿机制，解决好医院发展等问题，这一制度将使人人享有基本医疗保健的政府目标变为现实。站在病家的位置上，笔者认为这是大快人心、利国利民的公德工程。
3．中国医疗机构的重大改革——划分非营利性和营利性医院
我国医疗服务价格管理长期以来遵循统一领导、分级管理的原则。政府是定价的主体。
医疗服务价格制定的原则是：在医疗机构补偿新机制建立前，暂按扣除财政补助、减扣药品（含医院制剂）销售纯收入后的成本制定。大型医疗设备检查价格，按其不含工资的成本及核定工作量制定，其中医用旧设备的检查价格，控制在同类型、同档次新设备的70%以内。
1996年，国家计委会同有关部门联合下发通知，按照总量控制、结构调整的原则，组织各地对医疗服务价格进行有升有降的调整。重点提高门诊、住院、手术、常规检查等收费标准，解决技术劳务价格偏低问题，同时适当降低偏高的大型医疗设备检查收费标准。
“九五”以来，全国医疗服务已经提价的总金额约为65亿元，平均调价幅度为11%左右。
由于我国医疗管理体制正处在转轨时期，医疗服务价格还存在诸多问题，如：财政与
价格补偿标准不明确；收费项目不统一，医疗机构收费行为不规范，存在乱收费、重复收费、分解收费等问题；医院收入中药品收入所占比例偏高——以药养医。
施行非营利性医疗机构和营利性医疗机构分类，完善医疗服务价格管理体制，是我国医疗机构改革的一大重大突破。
根据中华医院管理学会对22个省、市、自治区所做的调查，目前具有一定规模的民营医院不少于400家。它们分为几种形式：由私人诊所发展成一定规模的医院；一些企业和个人通过兼并、注资改制发展起来的自主经营或股份合作医院；由国外资金注入建立起来的合资合作医疗机构等。这个比例在整个医疗机构总数中微乎其微。
由于在夹缝中求生存，目前国内只有像武汉亚洲心血管病医院、东莞东华医院等实现了规模经营。
在2000年年初召开的全国卫生厅局长会上，卫生部部长张文康指出，我国实行医疗机构分类管理制度的条件已经具备。但是，建立和健全医疗机构分类管理制度是一项政策性很强的工作，卫生部正在抓紧研究和制定相关的管理规定。
同年2月，国务院办公厅转发了国务院体改办等8部门《关于城镇医药体制改革指导意识的通知》，明确了医改的具体思路。截至8月，总共出台13个配套文件，包括：城镇医疗机构分类管理、医药收支两条
线管理、医疗机构有关税收政策、区域卫生规划政策等。随着这些配套文件的颁布，我国医疗体制改革进入了实际操作阶段。
2000年岁末，作为改革第一步的城镇各医疗机构的重新分类登记已基本完成。很快，中国县及县以上15277所医院，乡镇、城市50600所卫生院和街道医院，22.93万个诊所、医务室和门诊部，503个疗养院，将分属到两大阵营：非营利性医疗机构和营利性医疗机构。
实行医疗机构分类管理，既有利于政府宏观调控医疗机构的发展方向，引入竞争机制，提高医疗服务管理水平，也能进一步规范非公有制资本建立的医疗机构，满足人民众日益多样化的医疗保健需求。
今后，医疗机构将划分成非营利性医疗机构和营利性医疗机构两大类。
（1）非营利性医院主要包括政府医院、企业医院、社区医院和一部分民办医院。
（2）营利性医院包括私立医院、股份制医院和中外合资医院。
公众对医疗服务需求的多层次、多元化，为医疗服务市场中的营利性机构提供了广阔的生存空间。
2000年10月，万杰集团得到了世界银行集团成员——国际金融公司（IFC）1500万美元的贷款。这是IFC第一次投资于中国医疗行业。
2000年12月，台湾台塑集团董事长王永庆宣称，将在内地建立全球第一家连锁医疗体系。在不动用该集团台湾地区资金的原则下，王永庆将以个人独资方式，筹募150亿元