社会公益实践活动记录表
20    —  20      学年第      学期
姓名            专业          班级            学号             
                                      填表日期：  年    月    日
形式
○观读类      ○调研类      ○实践类    ○其他类
主题
时间
        年    月    日 ——        年    月    日
调研或实践地点/单位
成果：（读后感或观后感、调研报告、论文等，A4打印附后。至少500字以上）
社会调查（实践）单位对学生的意见、建议及全面鉴定：
                                   
签名：（盖章）
                                                年    月      日
备注：敬请接待学生实践的单位对该生的实践表现以“优、良、中、合格、不合格”五个等级予以评定，并加盖公章。
社会公益活动指导教师意见及鉴定：
备注：教师对该生的成果以“优、良、中、合格、不合格”五个等级予以评定
指导教师（签字）：
                                                    年    月    日