依据“圆盘漏洞理论”浅谈“预防机务人身伤害”的关键环节
调离
----南航沈阳维修基地 薛义雷 董宇
  通过对机务系统发生人身伤害案例的深入研究与分析，可以得出这样的结论：每一起“人身伤害”案例的背后，都可以到组织管理、人为因素、工作环境、安全防护等问题的漏洞隐患，也正是这些“漏洞隐患”的叠加直接或间接导致“人身伤害”事件的发生。
这正如“圆盘漏洞理论”所指出不安全因素就像一个不间断光源，照射在人、机、料、法、环象五个穿在一根轴上又按各自的规律运转的圆盘上并且每个圆盘存在着不同的漏洞，当五个圆盘上的漏洞重合，光束就穿过了这五个圆盘从而导致不安全问题的发生。
所以，我们很有必要从“预防机务人身伤害”的角度出发，利用“圆盘漏洞理论”去重新审视飞机维修过程中存在哪些圆盘与漏洞，并采取相应措施加以补救。
一.“预防机务人身伤害”应采用“上下上”的管理模式。
机务人身伤害问题的预防与控制不同于其它模式的管理方法，可以通过管理者缜密研究，颁布相应规章制度要求员工履行。它需要管理者采用激励的办法，鼓励员工针对工作中存在的问题献计献策，管理者将科学管理方法与工作者实际经验相结合制定详实、完善的管理措施，从而避免管理者制定的方法过于笼统而不适应实际工作情况。
维修单位以“预防机务人身伤害”为突破口施行科学化的改进， “安全质量管理”也可以得到大幅度的提升。
二.对违章问题的控制。
机务系统现有的规章、制度等都已经较为完整规范，但实际工作中仍然存在着有章不循、重复违章等现象。
    部分工作者认为无论是迫于时间或生产任务而产生的“特殊原因违章”，还是“修改”现有程序的“习惯性违章”，都不会带来严重的后果。殊不知有些民航规章制度是用生命的代价换来的。或许日常工作中的某次违章不会发生问题，但违章与其它几项不可控因素同时出现时，“人身伤害”事件就极有可能发生。
三.“人情”替代“安全管理”。
由于我国文化习俗的实际情况，“人情”可能会对整个安全管理体系产生巨大冲击。对一些业务素质差、工作能力弱本应调离原岗位人员，出于某方面因素考虑未能做出调整；对性质较为严重的问题，出于维护单位或部门荣誉等原因“大事化小、小事化了”。采用这样非正常程序来处理安全问题，对企业和工作者而言无异于在身边放置一颗定时，随时都有可能造成较为严重的“人身伤害事件”或“责任事故”。
四.安全教育重在实效，杜绝形式主义安全教育。
机务维修工作具有相似性与重复性的特点，这样就完全可以利用现有人身伤害案例与自身日常工作进行比照，查两者之间存在的差异。因为人人都会犯错，今天我们作为某起不安全
事件的旁观者，很有可能就是下起类似问题的责任者。因此更要注重安全教育的实效，杜绝形式主义。
安全教育要形成标准的培训体系，明确不同岗位、不同专业员工所需了解掌握的信息，特别是要用大量真实、典型的“案例”来替代照本宣科的培训方式，让工作者直观的去感悟案例、体会案例，把他人的经验、教训转换为自己的“财富”。
五.注重员工业务技能和对安全问题预见性的培养。
机务人员的培养需要较长时间周期，不仅需要积累实际工作经验还要接受系统理论体系培训，而且即使是经验丰富的工作者仍然要不断接受各种专业培训，特别是随着飞机维修范围的延伸和采用新设备、新技术等，这些专业技能培训必须紧紧跟进。
安全问题的预见能力也需要一个积累的过程，工作者需要掌握大量不安全信息，并在大脑中形成潜在安全意识，反应到工作中就形成有意识的反射行动，这样工作者就可以提前预感到多数危险情况，从而避免不安全事件的发生。安全问题的预见性也是一项重要的业务技能，需要经过大量培训和实际演练后获得的能力，是可以不断提升的。
六.强化“风险管理”在实际工作中的作用
风险管理涵盖系统和工作分析，危险源辨识，风险分析、风险评估和风险控制等内容。由于涉及内容较多，我们本着从实际工作需要的观点，把“危险源辨识与控制”作为风险管理的切入点。 “危险源辨识”主要通过：
1.由基层各部门负责人组成的“安全小组”，定期（3个月或6个月）对工作区域内的设施设备、工作环境、组织管理等进行系统化的普查。
2.采取激励机制，鼓励基层工作者主动地上报工作中潜在的各类“漏洞隐患”。
“安全小组”按照统一标准与评价体系，对“漏洞隐患”汇总、分类并制定规章制度或预防措施。
“风险控制”实现了安全管理关口前移的管理思路，从事故源抓起达到防微杜渐的目的。