附子的用法
云南名医吴佩衡用附子经验，发现其对一般性虚寒证，附子用量通常为20～ 100 g，急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候，
则为60～ 250 g。恽铁憔用附子经验凡亡阳之证和阳虚重候当用50 g以上。潘清海认为寒痹痼疾用量30～ 45 g(夏季适当减量)。许信国认为
常规剂量不能取效，辨证确为虚寒之“附子证”者，可逐渐递增至 30~60 g。顾玉蓉、张云鹏都重用附子痛痹(含类风湿性关节炎)，其剂
量均为30 g。张广玉治风寒湿痹重用附子，剂量为15~30 g或更多。周嘉善治痹证寒湿重者，常用附片30～45g。王彦伯认为量愈大其毒性愈
大，故以不超过100 g为宜。赵树珍认为以不超过30 g为宜。黄全法根据阳虚程度，掌握在30~120 g之内，夏季应以30 g以下为宜，且不可随
意加大剂量。温诚荣认为重用附子的剂量，一般以60~150 g为宜。有人总结王子泉老中医应用附子经验：一般证候用量可在25～30 g，重症
可至50~60 g，少数危急重症可至100 g以上。杜仲平在过敏性鼻炎属阳气虚弱型、及腰椎骨质增生而引起的坐骨神经痛、雷诺氏病而见
阳气不足、寒湿阻络型时往往将附片用到50 g。潘清海认为服药后再判附子增减进退有“三问”：睡眠、小便、动静。若服药后变得久不能睡
，或烦躁不宁，或彻夜不眠，小便黄赤或短涩，即当减其用量。关于什么是超(大)剂量应用，《中国药典》还未有明确的标准。附子常规剂量
为3~15 g，那么大于15 g无疑是超剂量应用了。以上所引各医家所用剂量都是超(大)剂量。但各医家超(大)剂量的频度不一样，是否有一个
比较确定的超剂量频度最能发挥附子的功效，尚不清楚。
1．3煎服法煎煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一。在大剂量应用附子的时候，欲要保证用药的安全，就必须严格煎服方法。温诚
荣L2J认为必须做到：①久煎：先将附子直火煎煮2 h以上，直至药液不麻舌为度，再加入他药合煎。②加姜：凡重用附子，可根据病情加干姜
或加生姜同煎，加姜煎可消除附子之毒性，防止附子炮制不佳，又可增强其温阳散寒之效。③1剂药煎煮2次，但每次药液不必1次顿服，可多
次分服，但应日尽1剂。④使用大剂量附子，时间不宜过长，尽量做到三五剂见效收功，若要继续使用，可逐渐减量。周康应用大剂量附子时
，并未先煎，而是先冷浸l h，然后与他药同煎20~30 min，煎成药约为250 mL。王彦伯认为用量无论多少，务必先煎。20g以下，不少于 0．
5 h，20 g以上不得少于1 h，否则有中毒之弊。黄全法认为所用附子须是严格按炮制规范处理的熟附片。将附片同生姜或干姜(用量为附
子的
等量，或 1／2，或2／3)文火久煎90～120 min后，将滤出液同他药再煎20~30 min，此为头煎。二煎如上法，时间可适当缩短。两次药液混
合，早晚各1次饭后温服。连续服用7 d时，须停药2～3 d，以防蓄积中毒。赵树珍认为大剂量应用时必须煎煮2 h以上，至不麻口为度。丁振
声在重用附子寒痹时，佐以 3：1的干姜或生姜，先煎60 min，认为不仅毫无毒性而且疗效准确。潘清海认为18 g以上应先煎，先煎时间
可根据所用克数，按每克先煎沸1 min累加。即15～30 g时，先煎30 min；45 g，先煎45 rain；60 g时，先煎60 min。张广玉认为15~30 g
，混合生甘草、生姜先煎60 min后再下余药同煎；30 g以上则用上法煎2 h以上。顾玉蓉在重用附子(30 g)为主寒重型类风湿性关节炎时
，与干姜10 g先煎30～60 min，后下诸药再煎20～30 min，认为附子量大而不中毒，关键在于炮制、久煎减毒。帅焘总结云南吴佩衡先生的
经验为：“凡有附片之方剂，必选用较大之煮药器，加多量开水，以猛火将附片煮熟。剂量五钱至二两者，煮熟二至三小时；如加量，则应增
加煮沸时间……煮熟后，由他人先试尝药液少许，总以不麻口为度，可免服后中毒。试尝后半小时内，如不麻口，再入余药煮十分钟，即可服
用“。董晓明将附片捣为小于包谷之颗粒，开水煎煮10 min后便为糊状，尝之已无麻味。认为种改进后的煎煮既缩短了煎煮时间，又节约了药
物用量。凌华根据潘清海报道：汤剂中有效成分的溶出率直接受药材体积的影响，药材体积越小，与溶媒(水)接触的机会越多，有效成分就越
容易被浸出，并指出：药材碎后的粒度以2~4mm最佳。对传统附片煎煮法进行了改良，即将含附片之汤剂(后下、包煎、熔化、冲服、另炖、另
煎煮除外)捣碎为散，用冷水浸泡3 h以上(以12 h左右为最佳)，文火煮沸30 min左右，连煮2～3次，每4 h服1次；附片用量10～ 200 g，共
观察224例，1532人次，无1例发生中毒反应。严肖玲认为先煎能减低毒性，但不影响疗效。9～12 g先煎50min；15~20 g，先煎1．5 h；25
～30 g先煎2．5 h；35～50 g先煎3 h。杜仲平对于乌头、附子煎煮时间的经验是：lO g左右水沸时算起煎煮30 min即可；15～20 g煮45
min以上；20～30 g需煎煮60～90 min；30 g左右煎煮90 min；50 g左右煎煮120 min；60 g以上必须煎煮180 min。已故老中医王子泉认为
消除附子的毒性，关键在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品种，只要按照下述方法煎煮服用，就不会发生问题：①煎煮用具最好
用药罐或砂锅，如果容量不够，亦可用洁净的铝锅。煎煮前，尽量一次加足水，待水开后再投入附
子，如中途水不够，只能添加烧开的沸水，
切勿中途断火或加入冷水。②煎煮的时间要以附子种类及用量而异，常规剂量的黑、白附子，煎煮 1~2 h就已足够，如是盐附子、乌头，或附
子剂量达到200 g以上，就要煎煮2～3 h，然后取出少许放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他药物同煎了，否则，还要再煮一段
时间。③服药的碗一定要干燥，勿沾冷水，服药前后，勿进生冷及酸涩食品，勿当风受凉。总之，改良煎煮法来降低附子的毒性是很具备操作
性的，易于规定。根据以上医家经验，已到一些有效方法，对此继续加大研究，使其更加完善和可靠，笔者认为很有必要。
1．4配伍附子大剂量应用中，其抑毒增效药物的配伍非常重要，临床历来有此报道。温诚荣在重用附子时方中必加姜：凡重用附子，可根据病
情加干姜或加生姜同煎，因加姜可消除附子之毒性，防止附子炮制不佳，又可增强其温阳散寒之效，还认为复方尽量药味精简，力求药专力宏
。刘朱岩对附子与干姜、甘草、大黄、木通和生地5种中药配伍进行研究，认为均有抑毒增效的功能；另外，常用的此类药对还有附子伍白芍
、附子伍芩连、附子伍粳米、蜂蜜。翟连俭发现乌梅伍干姜也能抑毒增效。严肖玲总结附子与解毒药的配伍：温里祛寒或回阳救逆与干姜、肉
桂、炙甘草等同煎；寒热并用者可与木通、黄连、生姜、甘草同煎。陈道等认为大量用附子时必须配伍生姜或干姜。回阳救逆多配干姜，温
经散寒多配生姜。配伍比例大多是l：1或3：2。即附子30 g，生姜30 g，或附子30 g，生姜20 g。
遵照此法大量用附子30~60 g从未发生过意外。有人总结《金匮要略》监制乌附毒的配伍特：①配生姜、干姜，辛以散寒；乌附与姜的
比例一般为1：l或2：l，用回阳救逆者，选用干姜；用温经散寒则用生姜。②配甘草、白蜜，甘润缓解。甘草与乌附的比例一般是1：2或2：3
；白蜜与乌附的比例一般为1：1或3：2。③配乌梅、甘草，酸甘化解。并指出使用乌头、附子而中毒与否，与药物剂量虽有一定关系，但其关
键还在于配伍和煎煮方法。同时指出学习仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅等药缓解乌头、附子之毒，还须注意：一是要剂量大，应与乌
附之量构成比例。二是使用方法宜活，既可单独配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅，也可联合用药。三是配伍与久煎相结合。另外，在配伍
抑毒机理的实验研究方面也已取得了一些成绩，如乌头、附子与甘草、生姜、远志、黄芪、黑豆等同用，总生物碱含量确实减少。此外，金银
花
、绿豆亦可解毒。
2讨论
没有任何理由怀疑附子大剂量应用的功效。检索出的病例中，有相当一部分病例均是初用常规剂量附子不效，后逐渐加大剂量至数倍以上
方取效。如温诚荣中风后遗症l例；翟连俭运用黑附子治验4则；丁振声坐骨神经痛1例等。现在的问题是附子大剂量应用已有很多个
人经验，但还没有成熟的可靠标准。至少存在以下问题：①附子超大剂量应用客观依据是什么，即在哪些情况下附子可以或必须超大剂量使用
。②附子大剂量应用其剂量副度相差很大，是否可以制定比较统一客观的剂量?以及如何确定附子大剂量应用中的超剂量副度(相对常规剂量)
，其与病证、配伍、地域、个人体质、炮制等因素之间有无相关及相关度是多少?③附子为剧毒中药，实验已经证明，煎煮附子确实能使其中
毒性较大的类生物碱分解为其他成分，从而大大降低毒性。目前的问题是附子大剂量应用其煎煮方法各述不一，哪些经验较成熟可靠尚
不知道。比如有人对吴佩衡先生运用附子进行小样本统计，发现中毒者竟有11．3％。另外，附子煎煮中，多只考虑其效应，对附子不同
功效的发挥考虑得较少；还有就是在煎煮过程中，多考虑延长煎煮时间，对其他煎煮条件诸如压力等考虑也不够。④根据中医治病特点，
复方才是中医治病和中药发挥药效的依据，但目前对附子大剂量应用的配伍规律还知之太少。
3展望
附子为常用中药，据“万方数据库”统计，其在 500张常用著名方剂中的使用频率为13．20％，排第 9位。近年附子超大剂量的应用更
拓宽了其临床应用范围，同时也为某些疑难重急症(如类风湿性关节炎、心脏传导阻滞等)的带来诱人前景。本篇由于篇幅所限，仅从临床
角度对附子超大剂量应用进行了初步的探讨，还有许多问题没有涉及。总之，笔者认为采用大面积的临床文献调研，结合生药、炮制、现代药
理药化研究成果，充分利用现代数学方法和计算机技术，对附子超大剂量应用进行系统整理研究，是目前中医和中药、临床和理论研究都亟待
解决的一个问题。
“应用附子的十禁三问”与见微知著商榷并诚
研究已知，附子含有、次等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，
其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦
躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱
，血压及体温下降，心律不齐，ECG示多发性室性早搏，严重者可突然死亡。
中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。
附子应用要坚持十禁三问
十禁：1.面赤不用；2.舌质红、苔黄不用；3.谵语烦躁不用；4.尿少赤不用；5.脉数有力不用；这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附
子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾
患及心肌疾患病人勿用；7.体质衰弱、阴虚内热者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室传导阻滞者勿用；10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。
三问：即问病人服附子后，1.睡眠如何？2.尿量多少？3.动静状态。简言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安
状，为附子用后的正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。
实实高论，后生受益。然兄贴中所言“6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用；8.妊娠期勿用；9.房室传导阻滞者勿用；10.不能与半夏、栝
楼、贝母、白蔹同用。”，余有不同之见，不知当否，因提出与兄商榷，以期明理。同时也希望诸同道一畅胸怀，各抒已见，共同明确附子的
使用宜忌，俾附子之用有规矩法度。
1、有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用  我认为这在很多时候却是附子的应用的证，如临床常用的茵陈术附汤，真武汤则常常出现在这类疾
病的过程中。《景岳全书》谓其“能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阴，暖五脏，回阳气，除呕哕，反胃噎膈，心腹疼痛，胀满泻痢
，肢体拘挛，寒邪湿气，胃寒蛔虫，寒痰寒疝，风湿麻痹，阴疽痈毒，久漏冷疮，格阳喉痹，阳虚二便不通，及妇人经寒不调，小儿慢惊等证
。”其中之“暖五脏、回阳气、胀满、阳虚二便不通”等适应证当可见于当今心、肝、肾疾病的极期，现代研究认为“附子强心、抗炎、增强
免疫功能”的作用。【参见《中药药理学》（利益奎主编，中国中医药出版社 p108）】此亦似与心、肝、肾疾患无明显相背，见微兄之论以
何为据，望明示。
2、关于妊娠期的应用，余认为当本“有故无陨，亦无陨也”之旨。
3、对于“房室传导阻滞”当不为禁忌。临床所见此类病症除“病窦”之“慢-快综合症”外均见心率缓慢，亦即见迟脉，多属阳虚阴盛之候，
附子正当用之。余前不久亦曾用麻黄附子细辛汤（炮附子30 麻黄10 细辛10）同事伏某见六脉沉微之房室传导阻滞效果很好。《中药药理
学》（同上）谓其有抗心律失常作用，对实验动物有“改善房室传
导，加快心率，恢复窦性心律”的作用。
4、至于十八反之说，王延章主编《重审十八反》（中国中医药出版社）中有详尽论述，认为其可以同用且疗效卓著。本人临床中只用过甘草
彻夜不眠
、海藻配伍寒疝（急性睾丸炎），消肿止痛，见效迅速，亦未见任何不良反应。至于其他未曾试用过，还望贤达详申。
一已管窥，以砖盼玉！ 运用附子消化系统疑难病的体会  （转）