申xx，女，53岁。
2017-12-07首诊
患者因顽固性失眠两年，伴后背拘紧、胸憋闷一年就诊。两年来，每晚服用可睡1-2或5-6小时不等，如不服用基本彻夜不眠。时有小腹胀满不适、咽痒咳嗽无痰、气短乏力、口干唇干、晨起口苦、双手晨僵、偶烦躁潮热汗出、焦虑抑郁、头皮拘紧针刺样疼痛、左面拘紧。食欲差，大便偏稀日一行，小便可。绝经两年，流产3-4次。时测血压139/92mmHg。2017年8月在当地医院行结肠镜下结肠息肉摘除术。2017年8月当地医院胸腹部CT示：肝脏多发囊肿，左下肺底类小结节影。无高血压病史，无糖尿病病史，无烟酒嗜好。
舌淡暗边齿痕，苔黄腻根厚，脉沉细短滑寸弱。
桃仁10g 红花10g 生地30g 赤芍15g
当归15g 川芎15g 柴胡10g 枳实10g
炙甘草 10g 桔梗10g 川牛膝15g 黄芩15g
法半夏30g 竹茹15g 茯神15g 大枣15g
炒薏米60g 炒白蒺藜15g 小麦50g
14剂，水煎服
患者以上方调服2周，2017-12-21复诊时见：药后睡眠明显改善，每晚可睡6-7小时，已停服；后背拘紧及胸憋闷感缓解，余证及脉象如前。效不更方，继续以原方加蛤壳30g、苍术15g，14剂巩固。
按：顽固性失眠在中医学系统中可归属于“不寐”“不得卧”“目不瞑”范畴。《灵枢·邪客》云：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《景岳全书·不寐》言：“不寐证虽病有不一，然惟知
邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”
本例患者，自诉：顽固性失眠、后背拘紧、胸憋闷，时有小腹胀满不适、咽痒咳嗽无痰、气短乏力、口干唇干、晨起口苦、双手晨僵、偶烦躁潮热汗出、焦虑抑郁、头皮拘紧针刺样疼痛、左面拘紧，食欲差，大便偏稀日一行，舌淡暗边齿痕，苔黄腻根厚，脉沉细短滑寸弱。故综合辨证为血瘀胸中、痰阻气滞，法当以活血祛瘀、化痰解郁。以血府逐瘀汤合柴芩温胆汤加味，服用14天后睡眠明显改善，每晚可睡彻夜不眠6-7小时，已停服，后背拘紧及胸憋闷感缓解，余证及脉象如前。予原方加味以巩固。
血府逐瘀汤出于王清任《医林改错》，主治胸中血瘀、血行不畅证。如上焦瘀血，头痛胸痛，胸闷呃逆，失眠不寐，心悸怔忡等。今血瘀胸中，肝失疏泄，故症见失眠、后背拘紧、胸憋闷、潮热汗出、头皮拘紧针刺样疼痛、舌淡暗等，结合流产4次病史，治宜调肝逐瘀为法。
柴芩温胆汤为温胆汤加柴胡、黄芩二味，为印会河前辈经验总结，痰湿内蕴、肝胃郁热、痰阻气滞等证。温胆汤出于陈言《三因极一病证方论》，主治热呕吐苦、虚烦、惊悸不
眠、痰气上逆之证。唐容川云：“心与胆通，心病怔忡，宜温胆为主。”罗谦甫曰：“久病而宿有痰饮未消，胸膈之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官，以熇蒸而不宁也。痰气上逆者，木家夹热而上升也。方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也。”
方中加味白蒺藜行气解郁以疏肝，蛤壳化痰散结以清肺，苍术燥湿散郁以健脾，淮小麦润躁镇咳以养心、与炙甘草、大枣相伍取甘麦大枣汤意，炒薏米清热利湿、与半夏相伍取半夏秫米汤意。
本案病延日久、痰瘀交阻、病情挟杂，故以合方、联合用药而取效，单一方一药已难效。
（陈辉整理）
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