『伤寒验案』伤寒名医验案：小柴胡汤
小柴胡汤
少阳病有三禁：禁汗、禁吐、禁下。故必用小柴胡汤和解之剂。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、生姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能预补胃以杜少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经、腑同治，又旁顾胃，使气郁得达，火郁得发，郁开气活，则枢机自利。
使用小柴胡汤还须注意以下几点：①本方主要作用在于柴胡，必须重用。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜；②抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”；③本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。
【运用】
一、邪人少阳
齐秉慧医案：张女，寒热间作，口苦咽干，两侧头痛，默不欲食，眼中时有红影动。其家以为雷号，来寓备述，予日：非也。少阳热溢于肝经，目为肝窍，热乘肝胆，两目昏红。予用小柴胡汤和解少阳，加当归、香附宣通血分，羚羊角泻肝热而廓清目中，不数剂而愈。（《经方应用》1981：296(引自《齐氏医案》））
按语：本案脉证所现，显系邪入少阳之证，故以小柴胡汤和解少阳。因挟肝胆郁热，故加当归、香附、羚羊角以理肝郁、清肝热。
二、少阳病胁痛
许叔微医案：董齐贤病伤寒数日，两胁挟脐痛不可忍，或作奔豚治。予视之日：非也。少阳胆经，循胁入耳，邪在此经，故病心烦，喜呕，渴，往来寒热，默不能食，胸胁满闷，少阳证也。始太阳传人此经，故有是证。仲景云：太阳病不解，传入少阳，胁下满，干呕者，小柴胡汤主之。三投而痛止，续得汗解。（《伤寒九十论·证六十四》）
按语：少阳病兼太阳证，当和解少阳为法，续得汗解。
三、少阳病气上冲
刘渡舟医案：张某某，女，59岁。患风湿性心脏病。初冬感冒，发热恶寒，头痛无汗，胸胁发满，兼见心悸，时觉有气上冲于喉，更觉烦悸不安，倍感痛苦。脉来时止而有结象。此为少阳气机郁勃不舒，复感风寒，由于心阳坐镇无权，故见脉结而挟冲气上逆。此证原有风心病而又多郁，外感内伤相杂，治法：解少阳之邪，兼下上冲之气。处方：柴胡12克，黄芩6克，桂枝10克，半夏9克，生姜9克，大枣5枚，炙甘草克。3剂后诸症皆安。（《刘渡舟临证验案精选》1996；90～91）
按语：本案用小柴胡汤加桂枝法。加桂枝一药，起到三种证候的作用：一、桂枝解表，二、桂枝通阳下气，三、桂枝又治风心病。柴胡汤方后注云：“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。“不渴，为邪未入里；外有微热，是兼有表邪。故以柴胡汤去人参之壅补，加桂枝以解外。可见本方是用于少阳病兼表邪不解之证。本案患者素有心脏病又兼感冒，出现发热、恶寒、头痛、胸胁发满、心悸等少阳气机不利而兼表证不解。此外，患者还突出表现为“气上冲”而致烦悸不安。桂枝于解表之中又善于温通心阳，平冲降逆下气。刘老常将小柴胡去人参加桂枝汤用于少阳病又兼有心悸、气上冲等症，疗效确切。
四、黄疸
祝谌予医案：李某，男，40岁。患病月余。胃纳不适，口苦咽干，轻度黄疸，小便黄，大便正常。舌质红、苔薄黄，脉沉弦。血胆红：3.6毫克％，肝功能正常，胆囊造影、十二指肠引流均未发现异律证属：肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。服上方12剂，小便即不甚黄，胃纳增加，口苦咽干均减。原：服至18剂，诸症消失。血胆红素2.4毫克％。原方又服18剂，胆红素降至1．2毫克％，食、睡、二便如常，无任何不适。嘱病人：服原方15剂。（中级医刊1979；(10)：46）
按语：黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常，气机不利，小柴汤以利肝胆枢机为能事，故凡肝胆气机不疏之证，皆宜使用。加陈、金钱草者，在于加强清利湿热之功。
五、热人血室
俞长荣医案：二十年前，曾治某校一女工，外感恰值月经来漶寒热交作，心烦胸满，瞑目谵语，小腹疼痛。迁延六七日，曾服中：数剂，均未见效。我认为热入血室证，拟小柴胡汤，用柴胡12克。时有人怀疑柴胡使用过量，劝病人勿服。病家犹豫不决，复来询事我说：寒热往来，心烦胸满，非柴胡不解。并用陈修园《时方妙用)：胡“少用四钱，多用八钱"一句相慰，力主大胆服用，病家始欣然而去。只服一剂，诸症均除。（《伤寒论汇要分析1964：91)
）
按语：正值经期，邪热乘虚侵入血室，与血搏结而发病。热入室证，小柴胡汤主之。
六、低热
李克绍医案：张某某，男，50岁。1973年初夏，发低烧。在楼无效，返回济南。西医检查，不出病因、病灶，每日只注射水、激素等药物，两月，仍毫无效果。该院西医某大夫’邀余诊。患者饮食二便均较正常，只是脉象稍显弦细，兼微觉头痛。《伤寒论》云：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24克，共服2剂，低烧全退，患者自觉全身舒适。该院有的医师还不相信。结果过了三天．患者病愈，已能上班工作。（《伤寒解惑论》1978：129）
按语：发热头痛，三阳证皆可见，惟以脉为凭，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。本案低热、头微痛，脉略弦细，证属少阳无疑，故与小柴胡汤和之愈。
七、胃脘痞痛（急性胃炎）
祝庆堂医案：董某某，女，1l岁，1987年5月29日初诊。患者体质素弱，四天前因淋雨引起发热，服安乃近后热退而复起，成寒热往来之状，且出现胃脘痞痛、心下支结、呕恶频频，不能进食。西医按急性胃炎给予消炎、补液等对症两天，效果欠佳。改服中药，证略同前，四日未解大便。予小柴胡汤原方重用黄芩30克，1剂而大便畅行，寒热止，呕恶减，胃脘痞痛基本消失；惟食欲仍差，体力欠佳，改用和胃安中之剂调理三日而愈。（河南中医l988；(6)：20）
按语：小柴胡汤本为和解少阳之方，但重用黄芩后即兼有明显的清通阳明胃腑的作用。《本草品汇精要》指出：黄芩“疗肠胃不利，破壅气，令人宣畅’’。其使用要点是：既有脘腹痞胀或疼痛、大便干结或不爽的胃肠结滞证；又有口苦咽干、不欲食的少阳经证。并应据阳明结滞的轻重而决定黄芩用量的大小。
八、呃逆
彻夜不眠许叔微医案：张保义得汗后吃逆，或者以胃虚则哕，故吃逆也，以干姜橘皮等汤，不下，命予治之。予曰：此证不可全作胃虚治，六脉尚躁，是余毒未解耳，服以小柴胡汤，两啜而愈。（《伤寒九十论·证四十》）
按语：太阳不解，转入少阳，时时作哕，乃少阳枢机不利也，必有少阳见证，方可与小柴胡汤。案叙过简也。
九、腹泻
王挚峰医案：梁某某，女，14个月，因腹泻5天于1963年11月6El入院。患儿于6El2El开始腹泻，呈蛋花样粪便，每天10次左右，量多。呕出胃内容物，小便明显减少，烦躁不安，口渴非常，饮水颇多，发热，在当地卫生所打针、服药（用药不详）未效而入院。入院后即请中医会诊。发热，El唇干燥，苔黄，脉弦数。诊为胃肠湿热，三焦气滞，用小柴胡汤加苡仁、白芍、黄连治之，配合补液。服药2剂，诸症消失。（新中医1973；(1)：16）
按语：泄泻而呕吐、脉弦，土虚木乘之象。《张聿青医案·泄泻》指出：“上则嗳噫，下则便泄，厥气不和，克制睥土。”盖土虚则湿盛，木盛则气逆。故用小柴胡汤疏达肝木之气，加苡仁、黄连、白芍以培土清利湿热矣。
十、便秘
王成钢医案：李某，男，45岁。数天前因发热恶寒，身痛，自服感冒清、板蓝根冲剂后，寒
热消失，但精神尚差，头晕，不尽饮食，时欲呕吐，大便四日未解而腹无所苦，舌质淡红，苔薄白而润，脉弦滑。予小柴胡汤3剂，便通呕止，汗出而愈。（江西中医药）
按语：大便不通，一般多责之于热结肠腑，或血亏津少，而麓以通里攻下或润燥缓通之常法。然有因表里不和，津气郁结而致大便硬者，则小柴胡汤正为的对之方。恰如论中所说：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身i戢然汗出而解。
十一、产后痢疾
彭含芳医案：王某，于1954年秋产后月余，下痢赤白，里急后重，腹中疼痛，寒已复热，胸胁苦满。当时偏执产后阴虚下利之见，忽视其寒热胸满的少阳症状，进以白头翁加甘草阿胶汤，服后毫无效果，反增呕逆不食。复诊改从少阳立法：拟以小柴胡汤加吴萸、香、连。连服2剂，竟收热退痢止之效，渐加调养，迅复原状。（江西中医药1959）
按语：前医囿于产后痢疾多虚之论，而忽视寒热往来、胸胁苦满少阳证存在，用白头翁加阿胶、甘草，不切病本，服后不唯原证不除，反因苦寒遏阻气机而呕逆不止。所幸小柴胡证未变，仍当小柴胡汤以挽之，合左金丸兼清肝胃之湿热，以达木调土，止呕止利。