熊继柏：温胆汤的运用案例
熊继柏应用温胆汤大总结，既实用又全面
温胆汤出自宋代陈无择《三因极一病证方论》,由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成,功效清热化痰,原方主治“心虚胆怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”。熊继柏教授临证常用温胆汤各种疾病。
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运用温胆汤的范围与指征
熊继柏教授运用温胆汤的范围极为广泛，涉及内、妇、儿、五官各科，内科涉及心系病证、脾胃系病证、气血津液病证、肢体经络病证。其运用温胆汤的指征如下。
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痰热扰心
心主神明,亦主血脉,故痰热扰心见症包括痰热上扰心神与痰热痹阻心脉两方面。痰热上扰心神多见不寐,轻则入睡困难、寐而不酣,重则通宵不寐、彻夜难眠。痰热痹阻心脉可见心悸，甚则怔忡;胸痛,轻则胸部隐痛,甚则心脏部位刺痛,夜甚昼轻,疼痛或放射至右胸,或牵引至肩背,兼见气短、憋闷。
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痰热犯胃
脾与胃同居中焦，以膜相连。脾主运化，其气升清; 胃主受纳，其气降浊，故脾脏与胃腑纳运相得，升降相因。《素问·五脏别论篇》曰: “夫胃、大肠，……天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”大肠与胃，气皆主降，共同完成传化水谷、输布津液的生理功能。故痰热侵犯胃腑，亦牵连脾脏与肠腑，包括胃气失于和降可见恶心、呕吐 ( 包括呕吐胃内容物或痰涎) 、呃逆、嗳气; 脾失健运，升清无权可见纳呆、便溏、体乏、懒言;胃肠气滞，传导失司可见痞满、腹胀、腹痛、便秘。
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痰热上蒙清窍
《灵枢·邪气脏腑病形》曰: “十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为臭，其浊气出于胃，走唇舌而为味。”痰热随经络上走头面，蒙蔽清窍，则见头目、耳鼻、口舌、咽喉病变。包括痰热蒙蔽头目可见头晕胀痛、首重如裹; 痰热蒙蔽耳鼻可见耳鸣如蝉、鼻塞多涕; 痰热上泛口舌可见口中干苦、口不能语;痰热阻于咽喉可见喉中多痰、胸咽拘紧、声音重浊。
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痰热阻滞肢体经络
彻夜不眠
《灵枢·经脉》曰: “经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，故痰热循经络流注周身，致经络痹阻不通，可见肢体经络病变。包括痰热流注头面部经络致面部麻木、口眼?斜、迎风流泪、头面疖疹、头摇不能自主、眉棱骨及牙齿部位明显压痛、脱发伴头部渗油脂; 痰热痹阻四肢经络致四肢麻木僵直、手足厥冷; 痰热流注周身经络致形体肥胖、皮下结节、肚腹挛急、面足浮肿、身体痿软。
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痰热所致的其他见症
《素问·灵兰秘典论篇》曰: “三焦者，决渎之官，水道出焉”，故痰热滞于三焦，水道不通，营卫不和，可见渴欲饮水、小便黄、自汗盗汗的津液病变。《灵枢·水胀》曰: “子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，……月事不以时下，皆生于女子”，故痰热滞于胞宫可见月经先期、月经后期、月经量少、暗、多血块、痛经等月经病变。
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痰热内滞的舌象与脉象
舌质红、舌苔黄厚腻是痰热内滞的典型舌象，然热有轻重，痰有多寡，故舌质亦有淡红者，舌苔亦有白或薄腻者。此外，痰热痹阻，致气滞血瘀可见舌紫; 痰盛津泛可见舌苔滑; 热盛伤津又可见舌上少津。脉滑数是痰热内滞的典型脉象，然亦有热不甚可见脉滑不数者，亦有痰不盛可见脉数不滑者，亦有痰气互结可见脉弦滑者，亦有痰瘀互结可见脉涩者，亦有痰热内伏可见脉沉滑或沉细滑者，亦有痰热郁闭气血可见脉细滑或脉细者。
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温胆汤加味
熊继柏教授运用温胆汤，多在原方基础上适当加味，其主要意义有二: 一是增强温胆汤清热化痰的功效; 二是兼顾疾病的特殊症状。
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增强清热化痰功效
熊老师以温胆汤酌加黄连 ( 即黄连温胆汤) 、黄芩、大黄等，可增强清热泻火之力。三药皆长于清热，然归经与功效不尽相同: 黄连主入心经，故因痰热扰心见心悸、胸痹、不寐、梦游、癫狂等，多以黄连加味治之; 黄芩主入肝胆经，《灵枢·经脉》言: “胆足少阳之脉，……其支者，从耳后，入耳中，出走耳前”，故因痰热阻滞少阳胆经见耳鸣、耳聋者，多以黄芩加味治之; 大黄味厚通泻，善于通便，故患温胆汤证兼见便秘者，多以大黄加味治之。
再如，温胆汤酌加瓜蒌、浙贝母、石菖蒲、远志、天竺黄、土贝母、白芥子等，可增强化痰
燥湿之功。这类药化痰之功虽一，然主治之症各异。《素问·脉要精微论篇》谓: “衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”，故患者狂躁、彻夜不眠，加石菖蒲、远志、天竺黄可化痰浊，兼能开心窍，定神明; 若患者不寐兼见腹部皮下结节，加土贝母、白芥子可化其皮里膜外之痰，兼解毒散结，通经活络。
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兼顾疾病特殊症状
《素问·至真要大论篇》谓 “诸风掉眩，皆属于肝”，故患温胆汤证兼见头晕头痛者，熊老师常酌加天麻、钩藤、全蝎等以平熄其内风; 或酌加白芷、川芎、藁本、菊花等以疏散其外风。再如，兼见鼻塞不通者，多仿苍耳子散之意加苍耳子、辛夷、白芷、薄荷四味，散其风邪，通其鼻窍，直达病灶。又如，妊娠恶阻者，加紫苏梗、砂仁、黄芩，止呕安胎两善其功。
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加减十味温胆汤
十味温胆汤原出自 《世医得效方》，系在温胆汤基础上去竹茹，加人参、熟地黄、酸枣仁、远志、五味子。熊老师以此方加减，去熟地黄之滋腻，五味子之酸敛，以防壅助痰热; 加竹茹、丹参以清热化痰，活血通脉，合为经验方，亦可视为温胆汤的加味方。本方功效清热化痰、益气通脉，常以之心悸、胸痹之属于气虚兼有痰瘀者。
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温胆汤与他方合方
熊继柏教授以温胆汤或以温胆汤与他方合用多种疾病。合方的意义主要有二: 一是兼顾疾病的特殊症状; 二是兼顾疾病的复杂病机。
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与 “经方” 合方
与温胆汤合用的经方包括小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、旋覆代赭汤、厚朴大黄汤、泻心汤、防己黄芪汤、芍药甘草汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤，其运用多遵循经方 “
方证相应”的临证思维。例如，患者，女， “两年来常悲伤欲哭，不能自已，精神恍惚，易悲善恐，且心烦，心悸，伴呕逆，头晕，多痰，自汗，潮热，诊见舌苔黄腻，脉细。”其中舌苔黄腻是痰热之象; 脉细是痰热郁闭气血之征; 痰热扰心，故见心烦、心悸; 痰热犯胃，故见呕逆; 痰热上蒙清窍，故见头晕、多痰;痰热滞于三焦营卫，故见自汗、潮热。又 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰: “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，故予温胆汤清化痰热以治其本，又合甘麦大枣汤兼顾 “脏躁”，方证相应，效若桴鼓。