第一章 普通门（急）诊就医
第二条 省直医疗保险参保人（以下简称参保人）在门诊就医时凭《社会保障卡》、《省直医疗保险就诊单》（暂不使用）和《省直医疗保险门诊病历》挂号。挂号室工作人员需核实参保人身份，做到人证相符后，在《省直医疗保险门诊病历》盖上就诊时间和医院名称章，参保人员方可就医。
第三条 门诊接诊医师要核对参保人的医保卡，做到人证相符。门诊诊疗原则上应使用“三大目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。需要使用目录外范围的，需告知参保人，征得参保人同意。
第四条 门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，针剂不得超过3日用量，对于某些慢性病处方用量可适当延长到两周，但医师应当注明理由。
每个处方值原则上不超过80元，退休人员不超过100元。
第五条 门诊处方交费前，先到药房划价，之后到医保办审核，由医保办加盖“省直门诊”章后，方可办理结算手续。
第六条 在门诊做的各种检查、检验报告单，应按时间顺序贴在病历附页上。
第七条 急诊费用（含留观）按普通门诊进行结算。
第八条 一个年度内，三大目录范围内的个人门诊医疗费用在1500元以内的部分，由个人帐户支付，个人帐户不足的，由个人自付；1500元以上部分，由门诊费用统筹金和参保人员按比例负担，需要个人负担的由个人支付，需要由统筹基金支付的由医院记帐。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高支付限额为4000元。
第二章 门诊规定病种
第九条 现有的门诊规定病种有以下四种：尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及相关、器官移植后抗排异及精神病。
第十条 门诊规定病种使用省直医疗保险专用双处方开药。其中一联留药房取药，一联由参保人留存，以备核查。
第十一条 只有属于门诊规定病种的药品，方可开具双处方，目录外的药品以及其他与门诊规定病种无关的药品不得使用双处方。门诊规定病种双处方原则上控制在两周用药量，静脉用药不超过7天用量。目录外的药品，须征得参保人同意，并签署《自费协议书》。
第十二条 与门诊规定病种有关的检查、等项目，方可享受门诊规定病种待遇；与门诊规定病种无关的检查、项目，按普通门诊待遇处理。
第十三条 门诊规定病种处方和检查单交费前，需先划价后，到医保办审核。只有医保办加盖“省直门规”章的处方和诊疗单，门诊收款处才按门诊规定病种结算。
第十四条 一个医疗年度内，门诊规定病种按一次住院管理和结算，不设起付线。封顶线与住院一致，超过的部分，进入大额医疗补助。个人按照规定支付应由个人负担的部分，其余部分由医院记帐。
第三章 住院
第十五条 参保人患病需住院的，由经治医师开具住院单，参保病人要持《社会保障卡》、《省直医疗保险门诊病历》到医保办审核登记。医保办审核无误后，在入院通知单上加盖“省直医保”章，住院处方可办理入院手续。住院处应在参保患者住院病历首页加盖“省直医保”章，并在HIS中做“省直医保”标识。
第十六条 医师开具住院票时，将预计住院费用写在住院票上，住院处按预计住院费用的40%加1000元收取住院押金。
第十七条 参保病人入院后，科室应核对病人医保卡，确保人证相符。
省直医保参保病人使用粉红住院病人一览表卡片和床头牌。
第十八条 参保病人在住院时，原则上应使用“三大目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。对确需使用目录外范围的，科室应事先征求参保人员或家属的意见，并签订《省直医疗保险参保人员使用目录外药品、诊疗项目和服务设施协议书》，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。由此产生的费用，由科室承担。患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理。
第十九条 病人办理出院结算前一天，经治医师要对出院病历进行整理并自查，并填写自查项目记录单及基本信息表，超定额的还应写明原因，连同病历一起送医保办审核。医保办审核合格的，在病历首页加盖“已审核”章，返回科室。未加盖“已审核”章的病历，住院处不予办理出院手续。
第二十条 患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7日用量，不得带注射针剂及检查、化验和等项目。
第二十一条 三级医院起付线为1000元，第二次住院起付线减半。从第三次住院起不再收取起付线。起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的住院医疗费用（属于基本医疗保险范围内的费用），由统筹基金和参保人员按比例负担。
统筹基金报销的比比例为：职工85%、退休人员90%、建国前参加工作的老工人95％、1－4级工伤职工因病（非因工）发生的住院医疗费用报销比例为90%。
超过统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，由大额医疗费用补助金和个人共同负担。大额医疗费用补助金报销95％；
第四章 异地转诊
第二十二条 异地转诊须具备如下条件：
（一）省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；
（二）经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；
（三）省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立医疗保险定点医院（原则上限北京、上海两地医院）。
第二十三条 异地转诊转院审批程序
由医院主治医师以上的医师，填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，经科主任和医保办主任签字，分管院长同意，报省社保局医疗保险统筹处审批后，方可转诊。
第五章 省直医保三大目录库的基本构成
第二十四条 药品库
省直医疗保险用药范围执行《山东省基本医疗和工伤保险药品目录》。使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后，再按照基本医疗保险有关规定执行。
第二十五条 诊疗项目库
（一）对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目（主要指大型仪器检查等），按基本医疗保险政策有关规定执行，超过200元以上的，个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。
（二）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。
（三）普通床位费支付标准为：30元/天，超过的部分自付。
（四）监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险规定
进行支付。
第二十六条 材料库
对纳入一次性高值（指单价＞500元的）医用材料（含人工器官）管理的，采取按费用分段累加报销的结算方式。
总费用低于1000元的，按基本医疗保险政策规定支付；
总费用在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，个人先自付20%；
总费用在5000元（含5000元）至2万元的部分，个人先自付30%；
总费用在2万元（含2万元）以上的部分，个人先负担50%，再按基本医疗保险规定支付。
门诊原则上不得使用一次性高值医用材料，确需使用的需经医院医保办主任审核批准。
第六章 特殊情况处理
第二十七条 药品的适应范围严格按照《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中规定
执行，不能超范围用药。使用血液制品、蛋白类制品不能纳入基本医疗保险用药范围。
以下特殊适应症和急救、抢救患者使用血液制品、蛋白类制品，其费用可以纳入报销范围：
（一）全血
急救、抢救、大出血及手术中输血，Hb〈60g/L。
（二）红细胞制品
慢性贫血有输血指征者，Hb〈60g/L；
阵发性睡眠性血红蛋白尿，Hb〈60g/L。
（三）白细胞制品
粒细胞缺乏症，WBC〈3．5*109/L。
（四）浓缩血小板
血小板减少，pc〈100*109/L；
血小板无力症。
（五）血浆制品
凝血因子合成减少而导致活动性出血；医疗机构病历管理规定
血栓性血小板减少性紫癜；
免疫缺陷综合征。
（六）白蛋白类制品
大面积烧伤；
低蛋白血症，ALB〈25g/L。
（七）免疫球蛋白
原发性血小板减少症。
第二十八条 费用控制规定：暂按济南市人次住院费用标准和部分病种标准控制。
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