为了提高医疗服务质量，保障患者权益，规范和统一医疗病历的书写，特制定本《2023年病历书写管理规定》，供各医疗机构和医务人员参考和遵守。
一、基本要求
1. 病历的书写应准确、完整、规范。医务人员在书写病历时，要用规定的格式，确保每一部分都详实准确，重点突出，确保患者的基本信息和病情描写准确无误。
2. 病历应按时间顺序记录患者的就诊信息，包括患者来院时间、主诉、病史描述、体格检查结果、辅助检查结果、主治医师诊断、方案、用药等内容。
3. 病历应有医生签名和时间，并用黑或蓝墨水填写，不得使用涂改液或划去。
4. 病历纸张的选用应防水、防火、抗菌等环保材质，并且要求具有一定的光滑度和透气性，确保书写质量。
二、书写风格和注意事项
1. 病历应使用清晰、工整的字迹进行书写，不得出现模糊、潦草、错别字等情况。
2. 病历内容要简明扼要，重点突出，不得出现冗长、啰嗦的描述。
3. 病历中相关医学术语和诊疗操作要使用规范、准确的专业术语，并注明出处。
4. 病历应重点记录患者的关键信息，如过敏史、手术史、用药史等，以及医生的诊断和方案。
5. 病历的书写要注意遵守法律法规和医疗伦理规范，不得违反患者隐私保护的原则，保证患者的隐私不被泄露。
三、电子病历管理要求
1. 医疗机构应建立健全电子病历系统，并按照相关规定进行使用和管理。电子病历系统应有完善的权限管理机制，确保只有特定人员有权限访问和修改病历。
2. 医务人员在使用电子病历系统时，要使用自己的账号进行登录，并保护好账号和密码，不得随意转让或泄露。
3. 医疗机构应定期对电子病历系统进行备份，并且保证备份的安全性和有效性。
4. 电子病历系统要具备完善的审核机制，确保病历的准确性和完整性，并能够追溯病历修改的经过。
四、违规处理和责任追究
1. 对于擅自篡改或销毁病历的行为，将依法追究法律责任。
2. 对于病历中存在虚假、误导性的信息，要视情节轻重进行相应的违规处理。
3. 对于违反本规定的医务人员，医疗机构应给予相应的纪律处分，严重的将予以开除和追究法律责任。
本《2023年病历书写管理规定》自颁布之日起施行，各医疗机构和医务人员应严格遵守，确保病历书写的准确性和规范性，为患者提供更好的医疗服务。
医疗机构病历管理规定
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