通则
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构药学服务管理，保障药学服务质量，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构处方审核规范》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。
第二条 本规范所称医疗机构药学服务是指由医疗机构药学专业技术人员（以下简称药师）为保障患者用药安全、优化患者效果和节约费用而进行的相关服务，旨在发现和解决与患者用药相关问题。
第四条 医疗机构应建立健全适合本机构的药学服务管理制度，包含但不限于组织管理、人员资质、环境要求、设施设备、服务内容、服务要求、质量控制与评价改进等内容。
第五条 药学服务管理工作应在医疗机构药事管理与药物学委员会(组)指导下，由医疗机构药学部门负责实施并管理。
第六条 从事药学服务工作的药学专业技术人员应取得相应资质。
第七条 药学服务对象包括门急诊患者、住院患者、医务人员及与医疗机构签约的居家患者。
第八条 药学服务工作宜采集患者的基本信息、健康信息、用药信息、需求信息等，同时记录药师对患者进行的服务信息。医疗机构宜建立药学服务信息管理系统，制定相关的安全保密制度，保护患者个人信息。相关记录表格参见图1-2。其中药物相关问题（MRP）类别可参考表1设定。
图1 门诊药学服务记录表
图2 住院药学服务记录表
表1 药物相关问题的分类和常见原因编码
四大类 | 七问题 | 三十二原因 |
适应证 | 1.药物过度 | 1.1 无适应证用药1.2 过度的联合1.3 无需药物治疗1.4 用一种药物治疗其他药物引起的不良反应 |
适应证 | 2.药物方案不足 | 2.1需要启动新的药物治疗疾病2.2需要预防用药来降低新发疾病的风险2.3需要增加药物以获得协同或附加治疗效应 |
有效性 | 3.无效的药物治疗 | 3.1 患者对药物产生耐药3.2 药物剂型或给药途径不当3.3 药物无效 |
有效性 | 4.药物剂量不足 | 4.1 药物剂量过低4.2 用药间隔时间过长4.3 药物相互作用减弱了有效的药物剂量4.4 药物时间过短 |
安全性 | 5.药物不良事件 | 5.1 与药物剂量无关的不良反应5.2 由于风险因素需要选择更安全的药物5.3 药物相互作用引起的与剂量无关的不良反应5.4 给药方案调整过快5.5 药物相关的过敏反应5.6 患者存在用药禁忌证5.7 用法用量或剂型使用不当 |
安全性 | 6.药物剂量过高 | 6.1 单次剂量过高6.2 用药间隔医疗机构病历管理规定时间太短6.3 用药持续时间太长6.4 因药物相互作用导致药物相关的毒性反应6.5 给药速度过快 |
依从性 | 7.用药依从性问题 | 7.1 患者没有充分理解用药指导和用药说明7.2 患者主观上不愿意服药7.3 患者忘记服药7.4患者认为药费过于昂贵7.5 患者不能自行服用或使用药物7.6 患者无法获得药物 |
第二章 药学服务人员资质要求
第九条 药学门诊出诊药师应满足以下条件之一：
（一）取得临床药师岗位培训证书、主管药师及以上专业技术职务任职资格并从事临床药学工作2年及以上；
（二）具有高级职称、从事临床药学工作2年及以上。
第十条 开展处方审核的药师应满足以下条件：
（一）具有药师及以上专业技术职务任职资格，并具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，且接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格；
（二）负责麻醉药品、精神药品、抗菌药物处方审核的药师还应当接受相关培训并考核合格。
第十一条 开展药物重整的药师应取得临床药师岗位培训证书且从事临床药学工作2年及以上。
第十二条 开展用药咨询的药师应具有主管药师及以上专业技术职务任职资格。
第十三条 开展用药教育的药师应具有药师及以上专业技术职务任职资格。
第十四条 开展药学查房的药师应满足以下条件之一：
（一）经本医疗机构认定在临床药师岗位上工作的临床药师；
（二）取得临床药师岗位培训证书；
（三）具有临床药学工作经验的高级职称药师。
第十五条开展用药监护的药师应满足以下条件之一：
（一）经本医疗机构认定在临床药师岗位上工作的临床药师；
（二）取得临床药师岗位培训证书；
（三）具有临床药学工作经验的高级职称药师。
第十六条 开展居家药学服务药师应满足以下条件之一：
（一）具有药师及以上专业技术职务任职资格并2年及以上医疗机构药学服务工作经验；
（二）取得临床药师岗位培训证书[1-4]。
第三章 药学服务项目与内容管理
第十七条 药学服务涉及门诊、住院、居家三种场所，包括但不限于药学门诊、处方审核、药物重整、用药咨询、用药教育、药学查房、用药监护、居家药学服务等。
（一）门诊药学服务包括但不限于药学门诊、处方审核、药物重整、用药咨询、用药教育等。
（二）住院药学服务包括但不限于药学查房、用药监护、处方审核、药物重整、用药咨询、用药教育等。
（三）居家药学服务包括但不限于居家药学服务、药物重整、用药咨询、用药教育等。
第十八条 药学服务流程包括收集信息、分析评估、制定计划、执行计划、跟踪随访。
第十九条 信息收集内容包括患者基本信息（年龄、性别、住址、医保等）、健康信息（个人史、家族史、生育史、既往病史、现病史、生活习惯等）、用药信息（用药史、药物不良反应史、免疫接种史等）、需求信息（药物、健康状况、药师服务）等。
第二十条 收集信息包括标准化信息收集和个体化信息收集。
（一）标准化信息收集是指药师与患者见面前应通过查阅医院电子病历系统等各种途径获取患者信息，为后续实施规范化药学服务提供基础，提高药学服务的效率。
（二）个体化信息收集是指药师与患者进行面谈时应进行药学问诊，根据患者的个体疾病差异、健康素养差异、沟通能力差异，以及沟通意愿差异等进行个体化信息补充。
第二十一条 药学服务分析评估是指将收集到的信息进行综合评估分析，发现患者存在或潜在的药物相关问题。药师应从适应证、有效性、安全性、依从性四个维度展开，评估四个维度涵盖的药物方案不足、药物过度、无效的药物、药物剂量不足、药物不良事件、药物剂量过高和用药依从性差7个方向。药师应系统、全面地分析评估患者存在的药物相关问题，按其紧急和重要程度进行排序，每次选择3~5个药物相关问题进行干预，以利于后续干预计划的实施。
（一）药物过度包括无适应证用药、过度的联合、无需药物、用一种药物其他药物引起的不良反应；
（二）药物方案不足包括需要启动新的药物疾病、需要预防用药来降低新发疾病的风险和需要增加药物以获得协同或附加效应；
（三）无效的药物包括患者对药物产生耐药、药物剂型或给药途径不当、药物无效；
（四）药物剂量不足包括药物剂量过低、用药间隔时间过长、药物相互作用减弱了有效药物剂量、药物时间过短；
（五）药物不良事件包括产生了与药物剂量无关的不良反应、由于风险因素需要选择更安全的药物、药物相互作用引起的与剂量无关的不良反应、给药方案调整过快、药物相关的过敏反应、患者存在用药禁忌证、用法用量或剂型使用不当；
（六）药物剂量过高包括单次剂量过高、用药间隔时间太短、用药持续时间太长、因药物相互作用导致药物相关的毒性反应、给药速度过快；
（七）用药依从性差包括患者没有充分理解用药指导或用药说明、患者主观上不愿意服药、患者忘记服药、患者认为药费过于昂贵、患者不能自行服用或使用药物、患者无法获得药物。
第二十二条 药师应根据分析评估的结果，制订清晰明确、可量化、可实现、使患者能够准确理解的干预计划，并且应给出具体的完成时间。
（一）干预计划所含推荐内容应为患者力所能及，符合药师专业范围，同时和患者其他不冲突；
（二）干预计划包括药物建议、疾病指标监测指导、生活方式改善指导等内容；
（三）药师在全面分析患者疾病和用药的基础上，提出药物方案调整建议，如果干预的方案超出其专业范围，药师应及时将患者转诊给相关专业的药师、医师或者其他医疗人员，能够得到医疗团队其他成员的认可；
（四）药师应鼓励患者主动将药物相关方案展示给其他医疗人员；每次就诊时随身携带，以便药师更新相关内容。
第二十三条 药师可按照干预计划，建议处方医师更改患者的方案（如新增药物、停止药物、增加给药剂量、减少给药剂量等）。
第二十四条 药师应根据患者病情和用药情况，进行跟踪随访。
（一）跟踪随访应实现以下目的：评估干预方案的实施情况；疾病监测指标的达标情况；必要时进行干预方案的调整；对实施药学服务后的成效进行跟踪；
（二）应根据前期计划制定、计划实施和随访的结果，确定并调整随访周期，可为每天、每周、每两周、每月等；
（三）应根据前期计划制定和计划实施的结果，确定随访内容，包括疾病相关指标控制情况、用药情况、依从性、生活方式改善情况等；
（四）对每次随访的结果，均应记录于固定格式的随访记录表格中，并定期归档[5-7]。
第四章 质量控制与评价改进
第二十五条 医疗机构在药事管理与药物学委员会（组）指导下，建立药学服务工作的
质量控制、风险管理、质量评价、质量持续改进等方面的管理措施。
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