电子病历大体规范（试行）
第一章  总则
  第一条  为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，知足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患两边合法权益，按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。  第二条  实施电子病历的医疗机构，其电子病历的成立、记录、修改、利用、保留和管理等适用本规范。  第三条  电子病历是指医务人员在医疗活动进程中,利用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。  第四条  电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的收集、存储、访问和在线帮忙，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处置和智能化服务功能的计算机信息系统。  第五条  国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章  电子病历的大体要求
  第六条  医疗机构应用电子病历应当具有以下条件：  （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和保护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；  （二）成立、健全电子病历利用的相关制度和规程；  （三）具有电子病历的安全管理体系和安全保障机制；  （四）具有对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；  （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。  第七条  《医疗机构病历管理规定（2021年版》、《病历书写大体规范》、《中医病历书写大体规范》适用于电子病历管理。  第八条  电子病历利用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，增进电子病历信息有效共享。  第九条  电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手腕，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的利用负责。  第十条  有条件的医疗机构电子病历系统可利用电子签名进行身份认证，靠得住的电子签名与手写签名或盖章具有同样的法律效劳。  第十一条  电子病历系统应当采用权威靠得住时间源。
第三章  电子病历的书写与存储
  第十二条  医疗机构利用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、
完整、规范的原则。  门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。  住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血医治知情同意书、特殊检查（特殊医治）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。医疗机构病历管理规定  第十三条  医疗机构应当为患者电子病历给予唯一患者身份标识，以确保患者大体信息及其医疗记录的真实性、一致性、持续性、完整性。  第十四条  电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保留历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。  第十五条  医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。  第十六条    电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保留历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。  第十七条  电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当依照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就医结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修
改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。  第十八条  医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料归并形成病案保留。具有条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化收集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥帖保留。  第十九条  门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保留时间自患者最后一次就医之日起很多于15年；住院电子病历保留时间自患者最后一次出院之日起很多于30年。
第四章  电子病历的利用
  第二十条  电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。  第二十一条  医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。  第二十二条  有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。
第五章  电子病历的封存
  第二十三条  依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或其委托代理人、患者或其代理人两边一路在场的情况下，对电子病历一路进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。　　第二十四条  封存的电子病历复制件应当知足以下技术条件及要求：  （一）贮存于独立靠得住的存储介质，并由医患两边或两边代理人一路签封；  （二）可在原系统内读取，但不可修改；  （三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；  （四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。  第二十五条  封存后电子病历的原件可以继续利用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员依照规定完成后，再对新完成部份进行封存。
第六章  附则
  第二十六条  本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。“靠得住的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。  第二十七条  本规范所称电子
病历操作人员包括利用电子病历系统的医务人员，保护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。  第二十八条  本规范所称电子病历书写是指医务人员利用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、医治、护理等医疗活动取得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。  第二十九条  省级卫生计生行政部门可按照本规范制定实施细则。  第三十条  《电子病历大体规范（试行）》（卫医政发〔2021〕24号）、《中医电子病历大体规范（试行）》（国中医药发〔2021〕18号）同时废止。  第三十一条  本规范自2021年4月1日起实施。