医疗机构病历管理规定
（2013年版）
第一章  总则

  第一条　为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益,制定本规定。
  第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案.
  第三条  本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
  第四条  按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
  第五条  医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。
  医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质
量管理。
  第六条  医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
医疗机构病历管理规定
第二章  病历的建立

  第七条　医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
  门(急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
  第八条  医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历.
  第九条  住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危）患者护理记录、
出院记录、死亡记录、输血知情同意书、特殊检查（特殊）同意书、会诊记录、病危(重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
  病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血知情同意书、特殊检查（特殊）同意书、会诊记录、病危(重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。