病案管理制度
一、病案编号制度
(一)医疗机构应为每位住院患者建立住院病案，为每位门(急)诊患者建立门(急)诊病案。
(二)建立住院病案和门(急)诊病案编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
(四)已建立电子病历的医疗机构，应当将病案标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病案进行检索。
(五)对于办理住院手续后患者又放弃住院且未产生医疗费用的患者，可以不计为住院患者，病案号可继续给其他患者使用。
二、病案回收制度
(一)病案回收是指住院患者每次出院后或门(急)诊患者每次诊疗活动结束后将出院病历或门(急)诊病历收回到病案科(室)。
(二)病案科(室)负责全部出院病案的回收工作。在患者出院后及时将病案回收到病案科(室)。一般情况下，出院病案在2个工作日内回收到病案科(室)率≥95%，死亡病历在7个工作日内回收病案科(室)率为100%。
(三)门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病案室或者已建立门(急)诊电子病历的，其门(急)诊病历可以由病案科(室)负责回收。由病案科(室)负责回收的，应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
(四)回收出院病案时，应严格做好病案的核对、交接、签收工作，交接双方在《病案回收登记册》上签名。登记内容至少包括患者出院科室、病案号、出院日期、接收病案时间、接收人、送交人等信息。回收至病案科(室)后应立即完成人科登记。
(五)若回收病历时还有未出结果的辅助检查报告单，如病理报告单，病房经治医师应在收到
检查检验结果后24小时内将报告单送至(或通知)病案科(室)，并据实、按要求书写相关病历内容(详见第一篇第三章第二节)，病案科(室)工作人员应在24小时内归入病历。
(六)定期统计出院病案回收情况。据住院日报表，每日统计未回收病历并列出明细，对未按时回收病案进行催交并记录。每月汇总、分析、反馈回收情况，回收情况纳入医院科室质量考核体系。
三、病案整理装订制度
(一)病案科(室)负责回收病案的整理装订工作。
(二)整理出院病案时应认真核对病案资料内容，发现有缺失者，应及时通知临床科室相关人员，各临床科室及相关人员应积极配合并及时做好病案资料的完善工作。
(三)对完整的病案，进行规范排序、装订，整理装订正确率应达100%。病案装订排序见附件。
(四)定期汇总、通报出院病案资料缺失情况并纳入医院科室绩效考核体系。
附1 出院病案装订(归档)排序
1.住院病案首页
2.出院记录(死亡记录)
3.入院记录(再入或多次入院记录/24小时内入出院记录/24小时内入院死亡记录)
4.病程记录(顺序排)
(1)首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论结论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结及术前讨论结论记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论结论记录。
(2)手术记录。
(3)麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术物品清点记录。
(4)会诊记录。
(5)条形码粘贴单。
(6)输血护理记录单。
5.知情同意书
(1)手术知情同意书。
(2)麻醉知情同意书。
(3)输血知情同意书。
(4)特殊检查()知情同意书。
(5)病危(病重)通知书。
(6)其他知情同意书。
6.辅助检查报告单(顺序排)
(1)病理诊断报告单。
(2)影像报告单(包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单)。
(3)检验报告单。
7.医嘱单(顺序排)
(1)长期医嘱单。
(2)临时医嘱单。
8.体温单(顺序排)
9.病重(病危)患者护理记录(顺序排)
10.其他
医疗机构病历管理规定附2 门(急)诊病案排序
1.门(急)诊病案手册封面[门(急)诊病案首页]
2.病历记录
3.检查报告单
4.检验单(检验粘贴单)
5.其他
四、病案归档制度
(一)病案归档是指病案回收到病案科，经过整理加工，根据病案的标识(号码)将病案按一定的顺序进行系统性排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索病案。
(二)归档时要认真细致、思想集中、看准号码，实行核对制，病案上架时要再次认真核对架上前后病案袋的病案号。防止归档错误，如将病案号看颠倒，数字看错，或将不同患者的病案放入一人病案袋。
(三)保持病案排放整齐，归档时应将架上的病案排齐。病案排放过紧时，应及时移动、调整，保持松紧适度。
(四)防止病案袋破损，对破损的病案袋或病案应在归档前修补好。
(五)整理好病案后应及时归档。一般应在患者出院后10个工作日内完成，借阅归还、复制的病案应在归还或复制后1个工作日内完成归档。
(六)定期检查病案归档情况，对发现的问题及时整改，持续优化、改进工作流程和方法，提高病案归档质量和效率。
五、病案(历) 保管制度
(一)住院病案由医疗机构负责保管
患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。病区应当在收到住院患者检查、检验结果和相关资料后24小时内归人或者录入住院病历。
患者出院后，住院病案由病案科(室)或者专(兼)职人员统一保管。住院病案保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
(二)门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构病案科(室)有门(急)病历回收职责或已建
立门(急)诊电子病历的，医院可通过公告等方式向患者公示告知，患者或者其法定代理人无异议者视为同意，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归人或者录人门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
(三)特殊病案应专人专柜保管。特殊病案包括但不限于医疗纠纷病案、对临床医教研有特别价值的病案、医疗机构首次开展的新项目新技术及诊治中所遇到的各种第一例病案、重要历史人物或高级知名人士的病案等。
(四)保证存档病案完整，无破损、丢失，病案完好率达100%。
(五)医疗机构变更名称时，所保管的病案应当由变更后的医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病案可以由省(市、县)级卫生计生行政部门、中医药管理部门或省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
(六)医疗机构应当严格病案管理，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭、抢夺或窃取病历资料。
六、病案查阅、借阅制度
(一)医疗机构应严格按照国家相关规定，安排专部门专/兼职人员负责全院病案的查阅、借阅工作。
(二)除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
(三)其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。任何人员和机构未经批准，不得将任何病案资料带离患者就诊的医
疗机构。
(四)特殊病案(纠纷病案、特殊病种病案等)应专人专柜进行保管，查阅、借阅时需经分管院领导或部门负责人同意签名后调阅。
(五)借阅人员应妥善保管和爱护病案，不得在原始病案资料上涂改、标注、修改病案任何内容，不得污损、毁损、转借、拆散和丢失，不得拍照、复制病案资料，不得泄露患者隐私。
(六)应通过复印的方式满足患方的法定病例查阅权。
(七)借阅病案时，借管双方在借、还时应核对病案号与数量是否相符，保障借还的病案一致，并对借阅病案进行专册登记。借阅登记册内容应包括借阅时间、借阅目的、借阅病案号、归还时间、借阅人签名、借出工作人员签名等。对未按时归还者须及时进行催缴并记录。
(八)定期(每月)对病案借阅、交还等情况进行汇总、反馈，持续改进服务效率和质量。
七、病案复制(复印)制度
(一)医疗机构应严格按照国家相关规定，安排专部门专/兼职人员负责全院病案的复制(复印)工作，医院各部门应做好病案(病历)复制工作的衔接管理。
1.医院医疗安全管理部门可以负责受理对投诉纠纷、涉法涉诉案件纸质及电子病案(病历)的复制(复印)申请，审查后交由病案科(室)或信息部门进行复制(复印)工作。
2.病案科(室)负责受理并管理除上述以外的纸质病历资料的复制(复印)工作。
3.信息部门负责对除上述以外的电子病历资料的复制(复印)管理工作。
4.任何其他部门及个人对患者的病案(病历)资料没有私自复制权。任何人员和机构未经批准，不得将任何病案资料带离患者就诊的医疗机构。
(二)病案科(室)/信息部门病案复印人员负责受理下列人员和机构复制病案资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请的证明材料进行形式上的审核及留存。对符合规定者，应其要求提供病案复制(复印)服务。
1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2.申请人为患者委托代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。
3.申请人为死亡患者法定继承人/近亲属的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人/近亲属的有效身份证明、死亡患者与法定继承人/近亲属关系的法定证明材料。
患者本人的近亲属包括：配偶、父母、子女；兄弟妹；祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
4.申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料、代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
5.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗损害鉴定部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病案资料要求的，经办人员应提供以下证明材料：
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