一、概述
医疗机构门诊科病历管理是医疗质量管理的重要环节，对于提高医疗服务质量、保障医疗安全具有重要意义。为了规范医疗机构门诊科病历管理，确保病历的完整、准确和可靠性，制定以下标准规范。
二、病历书写要求
1. 病历书写应使用规范的病历本或电子病历系统，病历本应具有明确的病历号、患者基本信息填写区域。
2. 病历书写应使用规范的医学术语和诊断编码，避免使用缩写、拼音或口语化的语言。
3. 病历应按照时间顺序进行书写，首次就诊应包括详细的主诉、现病史、既往病史、个人史和家族史等内容。
4. 诊疗过程中的检查、化验、影像学报告等相关资料应妥善保管，并在病历中进行记录。
三、病历信息管理
1. 医疗机构应建立规范的病历归档管理制度，确保病历的安全可靠。病历应按照患者个人信息进行分类、存档，并设置访问权限，避免未授权人员的查阅。
2. 病历的归档管理应有明确的标签，标注患者姓名、编号、归档时间等信息，以便快速检索。
3. 医疗机构应定期对病历进行检查，确保病历的完整性和准确性，并记录检查结果。
四、病历保密及传递
1. 医疗机构应加强对患者病历的保密工作，确保患者个人隐私不被泄露。
2. 病历的传递应遵循相关法律法规和医疗机构的内部规定，采取安全可靠的方式传递。
3. 病历的传递应记录传递的时间、地点和接收者，确保病历的传递过程可追溯。
五、病历修改和勾画
医疗机构病历管理规定
1. 病历的修改应按照医疗机构的规定进行，并应有明确的修改记录，记录修改的时间、修改人员和修改内容。
2. 病历中既往病史、个人史和家族史等内容的更新和补充应按照医疗机构的规定进行，并在病历中做出明确的标注。
3. 勾画病历应使用规范的勾画方式，勾画部分应具有明确的标识和解释，避免对病历的内容产生歧义。
六、病历查询和利用
1. 医疗机构应提供方便、快捷的病历查询系统，让医务人员能够及时查询到需要的病历信息。
2. 病历的利用应在符合相关法律法规的前提下进行，确保患者的隐私权和知情权。
3. 病历的利用应按照医疗机构的规定进行，并对病历的利用目的、方式和范围进行明确记录。
七、病历退还和销毁
1. 患者要求退还病历时，医疗机构应按照规定的程序进行，确保患者合法的权益。
2. 病历的销毁应按照相关法律法规进行，不能随意销毁或泄露患者的病历信息。
3. 病历的销毁应有明确的记录，记录销毁的时间、销毁人员和销毁方法。
八、病历培训和监督
1. 医疗机构应定期进行病历培训，提高医务人员对病历管理的重视和规范意识。
2. 病历管理应纳入医疗质量管理体系的监督和评估，发现问题及时整改。
九、总结
本标准规范的制定，旨在规范医疗机构门诊科病历管理，保障患者的医疗安全和权益，提高医疗服务质量。医疗机构应严格按照本标准规范要求进行病历管理，并不断改进和完善病历管理工作，以确保病历的准确和可靠性。
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