一、病历的保存
病历是医疗服务的重要组成部分，为了保证医疗质量与患者隐私，医疗机构应根据相关规定对病历进行妥善保存。病历保存具体要求如下：
1. 电子病历的保存
医疗机构应使用可靠的信息管理系统来存储和管理电子病历。电子病历应采用双向数字签名技术，确保病历的完整性和真实性。此外，医疗机构还应备份电子病历，并定期测试备份数据的可用性。
2. 纸质病历的保存
纸质病历应存放在封存的病历柜中，确保安全和防火。每个病历柜应有专人负责管理，负责查阅、借阅及归还病历。对于病历柜的钥匙，应由负责人保管，严禁私自转交或遗失。
3. 病历的保存期限
病历的保存期限根据国家法律法规和医疗行业标准来规定。一般来说，成年人的病历保存期限为30年，未成年人的病历保存期限为成年后30年。
二、病历的保密
医疗机构和医务人员有义务保护患者的个人隐私和医疗信息安全。为了确保病历的保密性，以下规定应得到严格遵守：
1. 病历查询与访问权限
只有经过授权的医务人员才能查询和访问病历信息。医务人员应按照“最小授权原则”进行操作，仅查询与其工作职责相关的病历信息。
医疗机构病历管理规定2. 病历打印与复印
医务人员未经许可，不得私自打印或复印病历。如需打印或复印病历，应填写审批表，并由主管医务人员审批后方可进行。
3. 病历披露与传递
未经患者或其法定代理人同意，医务人员不得将患者病历透露给任何第三方。涉及病历传递时，应采用加密传输方式，并确保传输过程中的安全性。
三、病历的完整性与准确性
完整准确的病历对医疗判断和决策至关重要，医务人员应严格按照以下规定记录病历：
1. 病历书写规范
病历应使用标准化的医学术语和语言表达，避免使用模糊、含糊或不明确的表述。每一次就诊记录都应包括患者个人信息、病史、诊断、方案等重要内容，并注明负责医务人员的姓名和职称。
2. 病历签名与审阅
医务人员在填写完病历后，应在病历上进行签名或电子签名，并注明填写时间。医务人员还应定期审阅病历，并在病历上进行审阅签字，确保病历的准确性和完整性。
3. 病历修订与追加
如需修订或追加病历内容，医务人员应在原病历上进行修改，并注明修改时间和原因。修订或追加的内容应与原病历保持一致，不得涂改或篡改原始记录内容。
符合上述规定的病历管理，能有效保护患者隐私，提升医疗服务质量，避免医疗纠纷的发生。因此，医疗机构和医务人员应始终严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、完整和准确。只有这样，才能为患者提供更好的医疗服务。
发布评论