医疗病历管理规定
医疗病历管理规定
医疗机构病历管理规定一、总则
医疗病历是指医疗机构在诊治病患过程中由医务人员记录下来的有关病患的基本信息、病史、诊断及过程等详细资料的一项重要文件，对于保障医疗质量、维护医患关系及保护医务工作者的合法权益具有重要意义。为规范医疗病历的管理工作，提高医务人员的记录质量，特制定以下规定。
二、病历记录责任
1. 医疗病历的记录应由主治医师及其团队成员完成，确保记录内容的真实性和准确性。
2. 主治医师对于其签字的病历负有法律责任，不得代签或指派其他医务人员签署病历。
3. 病历记录应清晰、完整，避免涂改、划线、涂画等行为，如有错误应及时进行修正，并注明修正时间、人员以及原因。
三、病历书写规范
1. 医疗病历书写应规范、工整，所有记录均应使用黑或蓝水笔书写；电子病历记录应使用合法授权的医疗信息系统进行。
2. 病历记录的内容应包括：病患基本资料、主诉及病史、体格检查、辅助检查结果、诊断及方案。
3. 病历记录应体现医务人员的医学思维和处理过程，以及对病情的全面评估。
四、病历保密
1. 医疗机构应建立完善的医疗保密制度，明确医务人员对于病历信息的保密义务。未经患者本人或其合法代理人同意，任何医务人员不得向未经授权的第三方透露病历信息。
2. 医务人员个人不得擅自将病历原件带离医疗机构，如有需要，应取得合法手续并进行记录。
五、病历归档与保存
1. 医疗机构应建立专门的病历归档与保存部门，负责对医疗病历进行归档与保存工作。
2. 病历归档应按照疾病种类、病患号等进行分类，做好索引和档案管理工作，确保病历的可查性。
3. 病历保存期限一般为30年，根据需要可延长保存时间。逾期未遵守病历保存制度的，将视情况进行相应的处罚。
六、病历质量管理
1. 医疗机构应建立病历质量管理制度，定期对病历质量进行审核、评估和反馈，持续提升病历记录的准确性和完整性。
2. 主诉、病史、诊断与方案等关键信息应尽量遵循标准化的格式，减少个人倾向性。
七、病历复印与鉴定
1. 病患、其合法代理人和法定机关有权要求医疗机构提供病历复印件。
2. 医疗机构收到病历复印或鉴定请求后应及时处理，确保申请人合法权益。
八、违规行为与处罚
1. 对于擅自篡改、伪造病历的医务人员，将依法追究其法律责任，并依照医疗机构的规定进行相应的处罚。
2. 对于未按规定完成病历记录、保密、归档、保存等工作的医务人员，将视情况进行相应的纪律处分。
以上是医疗病历管理的相关规定，旨在保障医疗质量，维护医患关系，确保医务人员的合法权益。医疗机构应建立完善的制度，加强对病历管理的监督与指导，确保病历的质量和安全性。同时，医务人员也要严格遵守病历管理规定，正确记录所有与病情相关的信息，为患者提供安全、有效的医疗服务。