循环系统护理诊断

呼吸系统护理诊断

【常见护理诊断】

P1体温过高

P2体液不足

P3 舒适的改变

P4潜在的并发症

P5低效性呼吸困难

P6 清理呼吸道无效

P7 气体交换障碍

P8潜在的

P9有受伤的危险

P10有感染的危险

樱桃小丸子壁纸P11有皮肤完整性受损的危险

P12营养失调

P13有窒息的危险

P14焦虑

P15疼痛

P16有激发感染的危险

P17睡眠形态紊乱

P18咳嗽无力

P19心输出量减少（见于肺心病）

P1 体温过高

护理诊断：与病毒或细菌感染形成致热源，引起体温调节中枢失调有关

预期目标：解除高热，缓解躯体不适

护理措施：

可给物理降温，必要时药物降温，注意保持口腔清洁，退热出汗时应及时补充体液，并擦身换衣，防止虚脱和受凉。

P2体液不足

护理诊断：与退热后出汗，消化功能减退，呼吸加快的体液消耗有关、支气管哮喘【与液体摄入量减少消耗丢失过多有关】

预期目标：补充体液，维持机体代谢需要

护理措施：遵医嘱补液纠正脱水和降低痰的粘稠度，适当补充体液

P3 舒适的改变

护理诊断：与感染发热引起颅内血管扩张而致头痛有关【急性上呼吸道感染】，全身酸痛，乏力与支

气管感染、毒血症有关、胸痛与炎症累及胸膜引起干性胸膜炎有关、与咳嗽、呼吸困难有关【肺脓肿】、咳嗽、发热、盗汗、乏力与结核菌致全身中毒有关【】

护理措施：

缓解躯体不适，针对不同症状进行对症处理。

（1）咽痛、声嘶用淡盐水漱口或含消炎片

（2）鼻塞、流涕可用滴鼻净

（3）头痛给予清热镇痛剂

（4）胸痛剧烈者可取患侧卧位以减轻痛苦。

（5）盗汗注意室内通风，衣被勿太厚，及时用温毛巾帮助擦干躯体和更换衣服、

被单等。同时要避免着凉。

（6）咳嗽适当给予镇咳祛痰剂。

（7）咯血取患侧卧位，注意保持呼吸道通畅，

评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合及护理

P4潜在的并发症

护理诊断：如中耳炎、支气管炎、风湿病、心肌炎等【急性上呼吸道感染】、窒息、与出血量有

关【咯血】、肺性脑病，消化道出血【慢性肺源性心脏病】、化疗药物毒性反应【原发性支气管肺癌】、

预期目标：预防并发症，增强体质 / 去除或减轻身心不适，无并发症发生

护理措施：1、观察体温变化，随时观察体温及其它生命体征的变化，注意有无并发症发生

2、咯血后检查肺部，以便及时发现和处理肺不张等并发症。

3、慢性肺源性心脏病；

（1）护理过程中观察病人的生命体征，尿量及意识状态，观察有无尿量减少，下肢浮肿、心悸、腹痛，腹胀等有心衰竭表现；

（2）观察呼吸的频率、戒律、幅度及变化特点。如由深而慢的呼吸变为浅快的呼吸，切出现点头、耸

肩呼吸、提示有的可能，定时监测血气分析，观察病人有无烦躁、失眠、定向障碍，皮肤或粘膜有无紫绀等。

P5低效性呼吸形态

护理诊断：与气道阻塞所致呼吸苦难有关【慢性支气管炎】、与肺扩张能力下降，疼痛、缺氧、焦虑有关【自发性气胸】、

预期目标：改善呼吸困难，解除压迫症状。

护理措施： 1、观察痰液的颜是否为白或脓性痰，及时送检新鲜痰液，唑培养及药物敏感试验，选用有效抗生素

2、气喘、呼吸困难、缺氧时给持续低流量吸氧。

3、实验室检查做血气分析、X线检查、肺功能检查等。

4、给予雾化吸入或雾化泵药物喷入，减少局部淤血水肿，以利痰液排出。

P6知识缺乏

力度记号相关因素：与缺乏疾病相关知识有关

预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合护理

护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的水平

2、解释常用药物的作用，副作用

3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作

4、经常与病人交换对疾病的看法

评价：对疾病有初步的认识

P7潜在的并发症

心脏停搏，各种栓塞，心律失常等、心功能不全【洋地黄中毒】、心绞痛【心肌梗死】、风湿性心脏病【心力衰竭】、病毒性心肌炎【心律失常、心力衰竭】、感染性心内膜炎【栓塞】

相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关

螺旋式预期目标：无并发症发生

护理措施：1、严密监测心电监护、生命体征的变化

2、密切监测病情变化，定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等

3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物

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4、准备好急救药物及设备评价：无并发症发生

评价：无并发症发生

①、风心病病人遵医嘱服用抗风湿药物，并注意有无腹痛、呕吐、黑便等不良反应

②、心绞痛病人应注意病人面，有无大汗或呕吐，避免并发症

③、⑴在应用洋地黄类药物时，给药前先数心率，若心率低于60次/分，则禁止给

药；⑵注意病人有无恶心。呕吐、乏力、黄绿视，或当病人心电图粗线各种心率失常表现、⑶如发生洋地黄中毒，立即停用所有洋地黄类制剂及排钾利尿剂，遵医嘱给予纠正心率失常药物。

P8体液过多

相关因素：与心输出量下降有关

预期目标：维持体液平衡

护理措施：1、精确记录体液输入量

2、每日测量体重，宜安排在早餐前，使用同一体重计。

3、严格控制钠和水的摄入

P9疼痛

相关因素：心绞痛【与心肌缺血有关】、心肌梗死【与心肌缺血坏死】风心病、

预期目标：胸痛不适缓解

护理措施：1、心绞痛发作时，立即协助病人卧床休息

2、持续低流量吸氧，2~4升／分

3、指导病人舌下含服，观察用药效果。

4、心绞痛发作频繁和病情严重时，遵医嘱肌注度冷丁50~100mg或静脉点滴。

评价：疼痛部位、性质、程度、持续时间、和用药后疼痛有无缓解。

P10自理缺陷

相关因素：与绝对卧床休息有关

预期目标：逐渐恢复体力和生活自理能力

护理措施：1、第一阶段：绝对卧床休息

由护理人员协助洗漱、饮食、大小便、并对其进行被动肢体活动。

2、第二阶段：床上活动阶段

抬高床头，使病人容易起身，在床上进行四肢活动或轻微动作。

3、第三阶段：离床活动

可由床边站立至室内缓步走动，教病人使用病房中的辅助设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。

4、活动量渐增，要询问病人有无心慌，胸憋等不适，若有异常立即停止活动。

P10便秘

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