原标题：下位颈椎和颈胸段固定技术-适应症、技术和结果
对于脊柱外科医生来说，下位颈椎和颈胸交界处是一个相对困难的区域。由于在较小的颈椎和较大的胸段交界处有不同的过渡应力，靠近神经血管结构，以及复杂的解剖结构，在固定这些区域时必须极其小心和精确。侧块螺钉、椎弓根螺钉和经椎板螺钉目前是下位颈椎和上胸椎的标准选择。本文介绍了与这些固定技术相关的手术解剖、陷阱和精辟见解。
外 科 解 剖
下位颈椎呈前凸姿势，每一个脊椎由椎体、上下关节突、椎弓根、椎板和一个棘突组成。颈椎的椎板很薄。椎弓根较小，向内侧方向。小关节是由侧块的上下关节突形成的。颈椎小关节的方向在本质上是冠状的，可以防止脊柱过度伸展。由于没有与肋骨的关节连接，颈椎的活动能力比胸椎大得多。
相比之下，上胸椎由于增加了与胸腔肋骨连接的因素而具有不同的特性。生理性脊柱后凸的发生是因为背侧椎体相对于腹侧椎体表面的高度较大。从C5到T1向下移动，椎弓根的高度和宽
度增加，椎弓根与椎体之间的夹角随之减小。胸椎小关节方向位于冠状面，对运动有限制作用。所有这些因素都让胸椎比颈椎具有更少的屈曲和伸展功能。
下位颈椎需要考虑的另一个因素是C7椎体的独特性。通常被描述为过渡椎并代表颈胸交界处，其小而薄的侧块、增加的生物力学应力源以及与神经血管结构的紧密接近使得C7椎体在手术中成为一个挑战。此外，椎动脉通过横突孔的5%的发生率使得在此节段椎弓根和侧块的内固定过程中避免了C7最重要的横突孔。几个肌肉组可以帮助了解颈胸椎区域的后路固定技术。斜方肌位于C7-T12棘突的内侧。菱形肌肉也包围着这个区域。存在锯齿肌、后、下、上肌，以及从棘突延伸到肋骨的横突和后角的几块脊肌。这些肌肉在中线两侧形成一条6厘米到8厘米的肌带，插入到下面的骨质上。神经血管束从肋间血管升起，神经向后延伸到横突下方，到达肌层。
这些肌肉的神经支配来自颈神经背支的内侧支和外侧支。锁骨下动脉颈深支横过C7横突和第一肋骨时，向下后肌供血。来自颈外后动脉的枕动脉供应肌肉上方的分支，并有分支至椎动脉和脊髓动脉。当前神经根离开神经孔时，椎动脉位于前神经根的前面。在下方，椎动脉在C6处进入横突孔，并通过C2穿过每个椎孔，在C2处走行至C1外侧的后方上方。在矢状面上，动脉从C6头侧至C2在横突中倾向于前移。
侧块螺钉适应症
侧块螺钉固定的适应症包括：肿瘤、感染、后方骨折、后方韧带损伤、椎板切除后不稳定、多节段椎体切除术后及颈椎前路融合术后假关节等引起的急性和慢性不稳定。对于骨质解剖异常的患者，如侵蚀性类风湿性关节炎、骨关节炎或椎动脉走行异常的患者，应谨慎使用。这些情况可能会使螺钉放置复杂化。在严重骨量减少/骨质疏松的情况下，如果解剖结构正常，侧块固定可以辅以后路钢丝和/或椎弓根螺钉固定。
技术
放射成像细切(2毫米)计算机断层扫描(CT)的二维重建和T2加权矢状面磁共振成像(MRI)应该用于评估下位颈椎的侧块质量。
体位可以使用Mayfield钳，将头部坚固地固定在俯卧位置。也可以使用Gardner-Wells钳和面枕。应注意避免眼眶受压。颈部位于中立对齐。这种姿势可能会使椎管容量达到有害的程度，那么颈部可以保持弯曲的姿势；一旦内固定开始，未经擦洗的助手可以重新调整头部支架，以改善减压后的颈椎曲度。坚固的管箍和旋转架，如Jackson支架，可用于创伤性或严
重狭窄的脊柱，以尽量减少颈椎的运动，并在转弯过程中增加稳定性。应避免头部过度屈曲或伸展，以防止颈部在非解剖位置融合。如果在放置器械时不注意颈椎对齐，水平凝视可能会受到影响。应使用侧位平片显示颈椎对位情况。
手术视野暴露中线垂直皮肤切口(如有必要)可从枕骨隆起延伸至第七颈椎(突出椎体)棘突。颈韧带在中线分开，切开至棘突顶端。深部肌肉层在电灼术的帮助下从靠近骨骼的棘突上剥离。骨膜下清扫至关节突的外侧边界。暴露于小关节腹侧过远可能导致出血增加和神经根损伤。
操作
一块操螺钉插入位置位于侧块中点内侧1 毫米处。C3至C6的螺钉方向为头侧15°，侧方30°。在矢状面上过低的钻孔通道可能会破坏小关节。过于内侧的通道可能会破坏椎动脉，建议放置双皮质螺钉以确保最佳螺钉锚定。用2.4毫米钻头使用钻头导向钻出孔。螺钉长度应选择比测量值短2 毫米，以避免在进行双皮质螺钉放置时引起神经根刺激。仔细切除关节突的软组织可以清楚地暴露出解剖标志。如果棘突阻碍了钻头在正确方向上的应用，应使用咬骨钳进行修剪。可以在关节空间放置一个小的Penfield升降机，以保持钻头在平行于小关节的矢状面上
对齐。
Roy-Camille技术也可用于螺钉入口点。螺钉置入起点位于脊柱矢状面内与侧块后皮质垂直的侧块中点。螺钉朝向外侧10°，无颅骨尾部倾斜。(图1)。然而，这种技术可能会导致头侧关节损伤。
图1.Roy-Camille技术的入口点和通道
MagerI修改了螺钉放置技术，将起点头部向内移动1 毫米，然后侧向瞄准25至30°，头向瞄准45°，与小关节表面平行(图2)。An's技术使用距侧块中心内侧1 毫米的起点，并将螺钉向外侧倾斜30°，头侧倾斜15°。Anderson描述了MagerI技术的改变，从侧块中心向内侧偏移1毫米，螺钉的角度为头侧20°至30°，外侧10°至20°。Auer和他的同事描述了以下螺钉和棒的放置步骤。外科医生估计了螺钉的角度。通过在小关节上放置刮刀或电烧头尖端作为目测参考，螺钉的角度可以平行于小关节。侧方角度可以参考侧块或通过将钻头放在下一个尾部水平的棘突上来估计。如果脊柱不稳定，可以用高速的2毫米毛刺代替起始锥子来穿透侧块皮质。一旦外侧皮质被破坏，手钻可以指向头部，并侧向侧块的另一侧。置入螺钉孔后，应对周围骨和小关节进行剥离，以最大限度地扩大融合面积。在C7放置螺钉可能很困难，因为椎后结构的角度以及在此过渡到胸椎。C7侧块的延长和变薄也会使螺钉固定复杂化。
图2.MagerI技术的入口点和通道
微创技术王和他的同事描述了用以下微创技术固定侧块。首先，在局部麻醉后，制作一个2.0厘米长的正中皮肤切口，以引入一套管状扩张器牵引器。皮肤入口点的选择使得管子的通道与矢状面上的小关节平行，大约低于目标水平2个脊椎节段。管子通道也被横向定向，以停靠在后外侧单元上，并使用MagerI技术近似定向。管状牵引器直径为20毫米。然后用单极烧灼刀和垂体咬骨钳暴露侧块表面，以移除任何覆盖的组织。待融合的小关节滑膜用刮刀摘除，填塞自体骨。然后用松质钻头在侧块中心钻出一个14毫米深的导向孔。通道是横向的，与小关节平行。然后置入导向孔，将多轴螺钉(长度为14或16毫米，直径为3.5毫米)置于直接可视化下。这是在相邻椎体节段完成的。在一侧放置螺钉后，将连杆沿着管状牵引器放置，并通过略微抬高管状牵引器将其推进到上部多轴螺丝头中。然后在对侧重复这一过程。在所有步骤中都使用透视引导。
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