经尿道前列腺电切术技术操作规范
林西县医院泌尿外科
经尿道前列腺电切术技术操作规范
一、手术适应证
（一）尿潴留包括急性、慢性和复发性尿潴留。
（二）梗阻症状明显如尿频,排尿困难,尿流率检查有异常。（三）残余尿量增多致肾功能损害。
（四）反复发作难治性尿路感染。
（五）前列腺静脉出血。
（六）BPH合并症合并膀胱结石、憩室和膀胱肿瘤。
二、手术禁忌证
以下禁忌证不是绝对的，而是相对的，在适当条件下，同样可以进行TURP手术。
（一）全身性疾病主要为心脑血管疾患和呼吸等重要器官疾病。
1、心脑血管疾患：严重并发高血压、急性心肌梗塞，未能控制的心力衰竭，近期因脑血管意外发生偏瘫者。
2、呼吸系统疾病：严重支气管哮喘、肺气肿、肺部感染及肺功能显著减退者。
3、肝功衰竭：肝功能明显异常和严重功能不全者。
4、全身出血性疾病。
5、严重糖尿病。
6、精神障碍，不能配合者。
7、带心脏起博器者一般不宜作TURP手术。
（二）局部性病变局部性病变包括：
1、尿道和阴茎病变：有尿道炎、尿道狭窄、小阴茎、小尿道及有阴茎痛性勃起史的病人。
2、局部合并症：合并巨大膀胱憩室或继发多数较大膀胱结石需开放手术一并处理者。
（1）合并膀胱结石：处理方法有3种。①经内窥镜同时处理结石和腺瘤：结石＜3cm、易碎，可在直视下碎石后作TURP。②经膀胱取石后作TURP：如结石大、坚硬和腺瘤小（膀胱颈后唇隆起或膀胱颈纤维化）时，可先耻骨上膀胱切开取石，后作TURP或一周后再作TURP。
③经膀胱取石和剜除腺瘤：结石和前列腺腺瘤皆很大时用此法。
（2）合并憩室：处理方法有三种。①多发小憩室，TURP去除膀胱颈梗阻，憩室可能会好转。②大憩室和小腺瘤或膀胱颈纤维化等，宜先开放手术处理憩室，后TUR解除膀胱颈梗阻。③大憩室和大腺瘤，应做开放手术同时解决两种病变。
3、合并肿瘤体积较大：呈浸润性生长的膀胱瘤，不宜与TURP 同时处理，应先切除肿瘤后再考虑作TURP术。
4、肢体畸形：如髋关节强直，不能采取截石位者或巨大不可复性疝，影响手术操作者。
5、大腺瘤（＞60克）：对初学技术不熟练者应慎重采用TURP 术。
6、急性泌尿生殖系统感染：
7、逼尿肌无力者：尿动力学检查膀胱测压显示逼尿机无力者，
手术的症状改善亦不肯定。
三、术前准备
（一）并发疾病合并心脑血管、肺、肝及糖尿病等全身性疾患，术前应进行适当。
（二）抗生素应用有尿路感染应用抗生素。
（三）尿道扩张尿道狭窄应作尿道扩张。
（四）留置导尿尿潴留致肾功能损害者，应引流膀胱（留置导尿管或作耻骨上膀胱穿刺造瘘），待肾功能改善后再行TURP术。
（五）备血术前备血200-400ml。
（六）摄入饮料术前晚睡前摄入800-1000ml饮料。
四、手术方法和操作步骤
（一）体位一般用硬膜外麻醉，麻醉后病人截石位，双下肢尽可能展开。
（二）冲洗液及冲洗法
1、冲洗液：一般采用3-5%甘露醇溶液，亦可用5%葡萄糖溶液或3-5%山梨醇溶液等。
2、冲洗方法：分高压冲洗（＞80cm水柱）与低压冲洗（＜30-40cm 水柱）两种，后者需用Iglesias连续冲洗式切除镜鞘或经耻骨上膀胱穿刺造瘘口持续引流。
（三）置入电切镜
插入电切镜时应沿尿道走行方向缓慢置入，如遇阻力时，切勿用暴力，以免造成尿道损伤。食指在直肠内托起切除镜头端，有助于
进入膀胱，或在直视下将切除镜送入膀胱。
一块操
（四）检查膀胱和后尿道电切镜入膀胱后首先探查膀胱和后尿道。
1、检查膀胱：注意有无憩室、肿瘤和结石，并观察三角区和左右输尿管口位置与增大腺瘤的关系。
2、检查后尿道：尿道内口形态、前列腺尿道长度、精阜、侧叶远侧缘与精阜关系和外括约肌。
对于熟练操作者，耻骨上膀胱造瘘并不是必要的。造瘘适用于初学者或小膀胱病人和非连续冲洗式电切镜。
（五）切除顺序
1、顺序总原则：开始电切，从何处开始第一刀，各人习惯不同，并无特殊要求或规定。总体上分3个区切除。
（1）膀胱颈区：锥形切除暴露内括约肌。
（2）前列腺中区：切除前列腺包膜内组织；
（3）尖区：切除尖部组织，这一步骤很重要，应小心操作，切除不足时会影响手术效果，切除过多时则有损及外括约肌引起尿失禁的危险。
2、小腺瘤切除：介绍小腺瘤的切除方法如下。
（1）6点处切出灌洗道（或标志沟）：用先定起点的切割法，置入切除镜与躯体纵轴线平行，将切割环置于膀胱颈后方，然后向镜鞘内缩回切割环；再用先定终点的切割法，将切出之沟延伸到精阜附近。切割深度：灌洗道近端显露内括约肌纤维，余处达被膜。
（2）左右两侧叶的切除：从标志沟开始向左侧叶或右侧叶切除。切除方法与上述相似，先从近侧显露内括约肌纤维，继而可采用延伸切割法向远端延伸，深度显示被膜，直到近尖部为止。
（3）12点处切除腹侧组织：将切除镜倒转180°，切除方法也是先显露内括约肌，然后延伸至近尖部。需注意腹侧组织通常不肥厚，需小心作薄层切除。
（4）尖部组织切除：切除尖部组织可从一侧精阜开始，需作小块状切除。切除镜的方向与包膜接近平行，或直肠内食指托起尖部组织，这样操作易切除尖部腺瘤。
3、大腺瘤的切除：介绍大腺瘤的切除方法如下。
（1）6点处或中叶切除：切除方法同小腺瘤的切除。在切除中叶时可采用从中叶中间开始切，或从中叶和侧叶之间切出一条沟，阻断供给中叶的血运，对侧作同样的切除，这时再切中叶出血就很少。
（2）1点或11点切出标志沟：如左叶大，先从1点处切出一条放射状的标志沟，此沟由尿道通向包膜、内括约肌纤维。
（3）切除侧叶：上述标志沟切除完成后，侧叶下垂，需要切除的组织和手术界限皆已明显，术者可在正常体位和水平方向有顺序地进行侧叶的切割。
（4）12点切除腹侧组织：同小腺瘤切除。
（5）尖部组织切除：同小腺瘤切除。尖部组织切除后，将切除镜退入球部尿道观察，可见到精阜上方呈圆形。
五、TURP收尾工作
TURP切割完后，仔细完成以下工作。
（一）、吸出切除组织块常用Ellik排空器，排空器吸满灌洗液后加压冲洗，吸出切除前列腺组织块，应反复冲洗直至无前列腺组织块吸出为此。
（二）、准确止血止血主要指的是动脉出血，静脉窦出血，如试止血不成功时可放之不管，不要浪费时间。电凝止血应在手术过程中随时进行。手术结束时，应仔细检查所有切面，对动脉出血应作准确可靠的电凝止血。
（三）、检查膀胱冲洗完毕再作最后一次检查。
1、有无损伤：检查膀胱注意有无三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时，有误伤三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时有误伤三角区和输尿管口的危险。
2、有无未清除的组织：检查有无未清除的切除组织块和血块，膀胱内如有组织碎块和血块，应彻底消除，否则会阻塞尿管，影响术后恢复。
3、检查前列腺窝内有无残余腺瘤和外括约肌功能。
（1）修正：扫视前列腺窝内壁，注意切除区是否平滑，如有突出或悬垂的组织块，应给予修平。
（2）观察外括约肌功能：将切除镜从膜部尿道渐渐退入球部尿道时，可观察到外括约肌的环状缩小，再从球部尿道渐入膜部尿道，可见到环状张开。
4、检查排尿控制：膀胱内灌入300ml左右液体，退出切除镜，
如有液体不断地从尿道口流出，暗示有外括约肌损伤的可能；行被动排尿试验，如压迫膀胱有尿流喷出，停止压迫时尿流中断，暗示外括约肌功能良好。
5、术后留置尿管：尿道置F18～22Foley氏三腔气囊导尿管，气囊内注入外用盐水20-30ml。
六、术后处理
（一）持续冲洗术后持续冲洗以防止创面渗血形成血块堵塞引流管，冲洗速度与时间，可根据冲洗颜决定。
（二）严密观察病情变化因TURP术病人多是高龄，常合并心血管、肺等全身疾患，术后应严密观察BP、P、R等变化。怀疑有低钠血症者，及时复查电解质后进行准确处理。
（三）抗生素应用应用抗生素防止感染。
（四）输液术后静脉补液应注意适当多给5%葡萄糖盐水，以利排除体内积存的水。
（五）术后活动如无出血现象，术后第1天就可下地适当活动。
（六）导管拔除如有耻骨上膀胱造瘘，停止膀胱冲洗后即可拔除尿管，一般导尿管术后3-5d即可拔除，少数病例可适当延长至一周拔除。