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收稿日期：2014－06－19
作者简介：河北省中医药管理局资助项目（2013136）
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DOIʒ10．13192/j．issn．1000-1719．2014．12．068
头针与康复训练同步对脑梗死急性期
患者上肢肌张力的影响
张丽华，张姝，张爱玲，张霞
（沧州中西医结合医院东院区康复医学科，河北沧州061000）
摘要：目的：探讨头针与康复训练同步对脑梗死急性期患者上肢肌张力的影响。方法：84例脑梗死急性期患者随机分为两组，组采用头针与康复训练同步，对照组则头针与康复训练相隔4h以上。两组前后采用修订的Ashworth痉挛评定量表及Fugl－Meyer运动功能评定量表进行疗效评定。结果：第14d两组对比，组上肢肌张力处于0级的病人比例（19．1%）明显少于对照组（38．1%），肌张力≥Ⅰ级的病人比例（80．9%）明显高于对照组（61．9%）；第28d两组对比，组上肢肌张力处于0级的病人比例（38．1%）明显高于对照组（23．8%），肌张力≥Ⅰ级的病人比例（61．9%）明显低于对照组（76．2%）。第14d组上肢运动功能评分与对照组相比无明显差异，第28d组评分高于对照组。结论：头针与康复训练同步脑梗死急性期患者，早期可显著缩短上肢软瘫期，持续干预则抑制其肌张力进一步增高，提高患者的运动功能。
关键词：头针；康复训练；同步；脑梗死；急性期；肌张力；运动功能
中图分类号：Ｒ743．33文献标志码：B文章编号：1000-1719（2014）12-2676-03
Effects of Scalp Acupuncture Combined with MotorＲehabilitation Synchronously onＲecovery of
UpperLimbs Muscle Tension in Acute Infarction Patients
ZHANG Lihua，ZHANG Shu，ZHANG Ailing，ZHANG Xia
（Department ofＲehabilitation Medicine，Cangzhou Hospital of Integrated Chinese Medicine and
Western Medicine，Cangzhou061000，Hebei，China）
Abstract：Objective：To explore the effects of scalp acupuncture combined with motor rehabilitation synchronously on recovery of upper limbs muscle tension in acute infarction patients．Methods：84cases of acute infarction patients were randomly divided in-to two groups．The treatment group was treated with scalp acupuncture combined with motor rehabilitation synchronously and the control group was treated with the two therapies above．But they were at an interval of at lest four hours．Modified Ashworth was
used to assess the muscle tension and Fugl－Meyer assessment was applied to evaluate the motor function．Ｒesults：The patients with Ashworth grade0in the treatment group（19．1%）was significantly less than that（38．1%）in the control group and the pa-tients with Ashworth grade1or m
ore in the treatment group（80．9%）was prominently more than that in the control group （61.9%）on the14th day after treatment．The patients with Ashworth grade0in the treatment group（38．1%）was significantly more than that（23．8%）in the control group and the patients with Ashworth grade1or more in the treatment group（61．9%）was prominently less than that in the control group（76．2%）on the28th day after treatment．The motor function of the two groups showed no difference on the14th day after treatment and the assessment of the treatment group was superior to the control group on the28th day after treatment．Conclusion：The early training of scalp acupuncture combined with motor rehabilitation synchro-nously can shorten the period of upper limbs flaccid paralysis．Continuous intervention can inhibit high muscle tension and im-prove the motor function of the acute infarction patients．
Key words：scalp acupuncture；rehabilitation；synchronous treatment；cerebral infarction；acute period；muscle tension；motor function
脑梗死后肢体肌张力异常是严重影响患者运动功能恢复的重要因素，而上肢的痉挛状态对患者的运动功能及日常生活活动能力的影响尤为显著。本研究采用双侧头针与康复训练同步脑梗死后急性期患者，观察患者上肢肌张力和运动功能的变化情况，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2012年3月—2013年11月在本院神经内科及康复科就诊的患者84例，以随机数字表法分为两组：①组42例，其中男28例，女14例；平均年龄（64．5ʃ10．4）岁；病程3 14天，平均（5．60ʃ4．15）天；病灶在左侧25例，右侧17例；②对照组42例，其中男25例，女17例；平均年龄（62．4ʃ12．1）岁，病程3 14天，平均（7．7ʃ5．5）天；病灶在左侧27例，右侧14例。两组的年龄、性别、病程、病灶侧别等无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。
1.2诊断及纳入标准脑梗死均符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的诊断标准和评分标准［1］，并经过CT或MＲI证实。纳入标准：生命体征平稳48h以上；病程14d以内；格拉斯哥昏迷量表评分（GCS评分）＞8分；入选患者存在上肢运动功能障碍，肌张力0 1级；80岁以内。排除严重认知功能障碍者；严重心、肝、肾、造血系统及内分泌等原发性疾病患者。
1.3方法①基础所有病例均给予常规神经内科及传统体针，体针进针后用平补平泻，得气后留针15min。每6d为1个疗程，每疗程间休息1d，共4个疗程。
②头针采用《头针穴名国际标准化方案》选取针刺部位［2］。取顶中线：前顶至百会；双侧顶颞前斜线：前神聪至悬厘；双侧顶颞后斜线：百会至曲鬓。组与对照组取穴相同，两组均用0．3mmˑ40mm苏州东邦器械有限公司生产的华成牌一次性无菌针灸针，与头皮成15 30度角，依次快速刺入帽状腱膜下，针后依次捻转，150 200次/min，每10min行针1次，共留针1h。每6d为1个疗程，每疗
程间休息1d，共4个疗程。两组均进行头针，且头针与体针同时进行，体针先起针，头针继续留针至1h。
③康复方法两组均采用以Bobath为主的综合康复技术循序渐进地进行运动功能训练，依据患者所处不同阶段选择训练内容。训练内容包括：床上训练主要有良肢位摆放，关节活动度维持训练，翻身训练，床上自我辅助练习，从卧位到坐位和从坐位回复到卧位训练；坐位训练主要有坐位平衡训练，活动肩胛带，患侧上肢支撑体质量，Bobath握手训练，反射性抑制痉挛模式训练，坐位变站立训练；站立训练主要有站位平衡训练，患侧下肢支撑体重训练，站位相和迈步相训练及步态训练。每次康复时间为45min，每6d为1个疗程，每疗程间休息1d，共4个疗程。
组于体针起针后继续留头针期间进行康复训练，对照组针刺与康复训练之间相隔4h以上。
1.4评价指标采用运动功能评分法（FMA），修订的Ashworth痉挛评定量表分别于第14d、第28d 对两组进行评定。
1.5统计学处理采用SPSS16．0软件完成统计学处理分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用用Wilcoxon秩和检验。所有假设检验的检验水平统一设定为0．05。
2结果
2.1肌张力评定结果前，两组上肢肌张力比较无明显差异。第14d两组对比，差异有显著性，组上肢肌张力0级的病人比例（19．1%）显少于对照组（38．1%），肌张力≥Ⅰ级的病人比例（80．9%）明显高于对照组（61．9%）；第28d两组对比，差异有显著性，上肢肌张力0级的比例（38．1%）明显高于对照组（23．8%），肌张力≥Ⅰ级的比例（61．9%）明显低于对照组（76．2%）。见表1。
表1两组前后上肢肌张力情况对比［例（%）］
肌张力
组
前a第14d b第28d c
对照组
前第14d第28d 028（66．7）8（19．1）16（38．1）26（61．9）16（38．1）10（23．8）Ⅰ14（33．3）28（66．7）21（50．0）16（38．1）22（52．4）24（57．1）
Ⅰ﹢4（9．5）3（7．1）3（7．1）5（11．9）Ⅱ2（4．8）2（4．8）1（2．4）3（7．1）
≥Ⅰ级14（33．3）34（80．9）26（61．9）16（38．1）26（61．9）32（76．2）注：a与对照组比较，p＞0．05；b与对照组比较，z=－3．162，P=0．002；c与对照组比较，z=－3．464，P=0．001。
2.2运动功能评定结果组内比较：14d后两组患者的上肢运动功能均显著改善；组间比较：14d后组上肢运动功能评分与对照组相比无明
显差异，28d后组评分高于对照组，差异有统计学意义。见表2。
表2两组前后FMA评分比较
组别前第14d第28d
组20．40ʃ9．96a34．86ʃ9．73#b54．60ʃ9．70c
对照组21．88ʃ9．5134．30ʃ9．92#50．33ʃ9．35
注：#与前比较，P＜0．001；a，与对照组比较，P＞0．05；b与对照组比较，P＞0．05；c与对照组比较，P＜0．05。
张爱玲简介3讨论
脑卒中患者由于大脑运动中枢的病变，影响了中枢神经系统对运动的主动控制，常表现为肌张力的异常。目前普遍认为卒中后持续肌张力低下不利于功能恢复，而过高的肌张力同样严重影响运动功能的改善。因此缩短软瘫期并抑制或预防过高的肌张力形成，将是一种有益的探索。
本研究中，两组患者前上肢肌张力情况无明显差异，14d后组处于软瘫期（肌张力0级）的病人比例明显少于对照组，处于痉挛期（≥Ⅰ级）的病人比例明显高于对照组。说明头针与康复训练同步早期有助于诱发软瘫期肌张力出现，缩短软瘫期；28d后组上肢肌张力0级的病人比例高于对照组，处于痉挛期（≥Ⅰ级）的病人比例明显少于对照组。说明随着疗程的延长，头针与康复训练同步持续干预可抑制其肌张力进一步升高，并促使其向正常肌张力转归。
结合运动功能的评分结果看，第14d两组自身前后对照，差异均有显著性，说明两种疗法都有效。组与对照组相比运动功能评分无显著差异，说明肌张力并不是决定运动功能恢复的唯一因素，单纯肌张力的提高并不能带来运动功能的改善，也说明头针与康复同步短期优势不明显，这与临床上上肢功能的恢复相对于下肢恢复较慢的规律相符。第28d，组上肢运动功能评分高于对照组，说明头针与康复训练同步对运动功能的恢复效果优于非同步，但其优势的体现需要一定的积累，也说明运动功能的改善与肌张力逐步向正常转归的趋势具有一致性。
现代康复理论认为，脑梗死后中枢神经在结构和功能上具有可塑性，可塑性机制包括潜在神经链接、潜
在神经通路的激活和神经元轴突的侧枝长芽并构成神经细胞间断新的突触联系［3－5］。研究证明，反复的康复训练可以调节神经中枢的兴奋性，促使休眠突触的启用和侧枝长芽形成新的突触，促使新的网络形成和建立，使神经系统功能得到最大程度的再塑［6－7］。而早期针刺可增强病灶侧神经细胞的活性，兴奋处于抑制状态的脑细胞［8］，使氧代谢改善，脑血流增强和血糖供应增加，减少脑神经元的凋亡，保护中枢神经元，并通过外周刺激输入的改变，使大脑皮层功能区的可塑性重组，激活大脑固有神经通路［9］。因此，针刺和康复以不同的方式和途径促进与脑损伤相关的功能重组，从而促进脑功能的恢复。但对于脑梗死急性期如何进行最有效的针刺康复结合以达到最大程度的神经功能恢复，并没有特定的最佳方案和策略，这也是本研究的目的所在。
本研究尝试采用头针与康复训练同步介入脑梗死急性期患者，其疗效优势可从以下几个方面分析：①头针刺入人体后，提高了大脑皮层神经细胞的兴奋性，从而对各种刺激敏感性提高［2］。②康复训练通过肌肉和关节的运动，向中枢神经系统输入大量的本体感觉冲动，提高病灶周围半暗区的神经细胞兴奋性。而每一个引起运动神经元发放冲动的刺激，都能使其解剖学上毗邻的运动神经元处于阈下兴奋状态［10］。因此头针与康复同步进行，有可能使两种方法对大脑皮层运动神经元的兴奋范围和程度进一步提高，从而对运动功能的改善产生协同增效的效果。③针灸时效关系曲线将针灸效应的发生、发展过程划分为潜伏期、效应期、后效应期3个阶段［11］。潜伏期是指从针灸刺激开始到针灸疗效出现的这段时间间隔，在这段时间内，针灸刺激信号在体内进行传导，激发、整合各种功能活动，为针效显现
从量上逐渐积累。本研究尝试体针15 min起针后头针继续留针期间同步进行康复训练，旨在针刺效应的潜伏期过后（头针脑梗死的潜伏期目前尚无定论，15min是一种探讨与尝试），在其效应上升期同步进行康复训练，使其效应最大化。
综上所述，头针与康复训练同步脑梗死急性期上肢运动功能障碍患者，早期可显著缩短上肢软瘫期，持续干预则抑制肌张力进一步增高，提高了患者的运动功能。但本研究只观察了急性期，其远期效果需进一步探讨。
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