病程记录书写规范
阶段小结一、病程记录
二、病程记录的内容
1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见； 4、会诊意见；5、医师分析讨论意见； 6、所采取的诊疗措施及效果； 7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知的重要事项等.
三、病程记录的基本要求
1、及时；2、真实；3、有分析,有综合,有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯.
四、一般病程记录的内容
1、记录时间.2、病人一般情况自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便,可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证有关的内容.3、病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,各项实验室及器械检查结果,以及对这些结果的分析、判断和评价.4、对临床诊断的补充或修正,以及修改临床诊断的依据.
5、情况,用药理由及反应,医嘱变更及其理由.尤其注意抗生素6、家属及有关人员的反映、希望和意见应写明上述人员的全名.7、医师签名.实习医师、进修医生、研究生书写,应有带教医师签名.8、应有出院前病程记录.记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见.
五、特殊病程记录
1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录 4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出入记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：1术前讨论记录；2术前小结3麻醉记录；4手术记录；5术后病程记录.
一、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.
内容包括：1、书写时间,“首次病程记录”标题居中；
2、病例特点患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析,提出支持主要诊断的依据,包括有鉴别诊断意义的症状和体征.同时应列出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进行哪些检查及其理由.切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文 ；5、诊疗计划包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施,进一步检查措施,具体方案等；6、医师签名住院医师、主治医师.
二上级医师查房记录
1、三级医师查房主任、主治、住院医师记录是卫生部规定的必做项目.2、书写日期；3、上级医师查房记录标题包括姓名、职称,位置居中.4、内容包括：对患者病情、诊断、鉴别
诊断、当前措施疗效分析及下一步诊疗意见.5、应根据病情进行重点分析,忌重复拷贝,或以“同意目前诊断意见”代替查房意见.6、代表上级医师及本医院的医疗水平.7、必须有上级医师的审阅签名.
1首次主治医师查房记录:应于患者入院48小时内完成.内容包括：病史、体征的补充；诊断及鉴别诊断分析；诊疗计划等.
2首次主任副主任医师查房记录:应于患者入院5天内完成.
应体现教学意识,最好有国内外新进展.
三诊疗操作记录
包括各种诊疗操作的记录,如：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等.
1.书写时间.2.诊疗操作名称,居中.3.操作记录内容包括：操作原因,患者体位,穿刺部位,定位依据,消毒方法、步骤、范围,麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法,穿刺进针的方向和深度,
抽取的标本量、外观性状和送检项目,退出穿刺针后的处理,穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项.操作医师与指导医师的姓名、职称 . 4.操作医师签名.
四抢救记录：
患者病情危重,采取抢救措施时作的记录.应于抢救结束后6小时内据实补记.
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