关于出院病历及处方抽查情况的总结
关于出院病历及处方抽查情况的
汇报
近日，医务科分别抽取了9月23日和9月28日的54份病历及9月26日的门诊和住院处方进行了认真查阅，严格按照新下发的《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》及《河北省住院病历书写质量评估标准》的规定逐条进行查看，现将抽查情况汇报如下：
一、高度重视，认真查看。
医务科工作人员认真学习了《河北省医疗机构病历书写规范细则》及《处方管理办法》，在信息科及药房的配合下对照规定逐项进行检查，发现问题及时记录，严格对待，仔细查看。
二、存在问题(一)出院病历：
1、病案首页：(1)缺项漏项严重，如：患者身份证号、手术、操作名称、主治医师、进修医师、研究生医师、实习医师未填写，如无应填“-”等；(2)书写过于简单，患者地址只书写村名，没有县、乡镇名称，有的只用“同上”二字代替相同内容；(3)实际住院天数不正确，《细则》要求入院日与出院日只计算一天，而有些科室却按两天计算，多算了一天；
2、入院记录：(1)主诉描述不完整，主诉应包括症状、部位和时间；(2)入院记录中缺少辅助检查或辅助检查格式不正确，正确书写应注明检查日期、项目、结果三项内容；(3)入院记录中缺少出院诊断，出院诊断应由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处)，并注明日期，医师签名；查房记录格式不正确，无上级医师签字，自动出院者无患者签字、患者授权委托书未填写日期、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字、缺少出院当天记录。
3、病程记录：(1)首次病程记录格式不正确，第1行居中写“首次病程记录”，第2行左顶格书写年月日时分，有的医师首次病程记录和记录时间在同一行书写；(2)首次病程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划，有的病历缺项；(3)查房记录不写题目，左顶格书写；(4)查房记录无上级医师签名；(5)个别病历缺少出院前一天上级医师
查房记录，自动出院患者没有出院当天的病程记录；(6)病程记录简单，未对中改变的药物、方法进行说明；(7)按24小时制书写，有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。
4、出院记录：个别病历缺少出院医嘱。
5、辅助检查：(1)有检查报告单，但医嘱中未体现；(2)手术前、产前、输血前未按规定做乙肝五项、丙肝、梅毒、
艾滋病常规检查；(3)有些化验单及辅助检查报告单无报告医师或审核医师签名，未做到双签字。
6、医嘱：(1)未左顶格书写，多数医嘱前空了一格；(2)医嘱内容未和病程记录的时间、内容相一致；(3)重整医嘱时未按要求书写；
7、书写基本要求：手迹潦草，不能辨认，入院记录、病程记录无上级医师修改并签字的记录。
8、出院病历排列顺序。(二)住院、门诊处方：
1、处方的前记或后记部分填写不完全:如患者年龄、性别、临床诊断、科别、签名、开据处方日期、审核、调配人员签名未填写。
2、漏写规格或书写规格错误，有些药物只写一盒或一支，未标注剂量和规格。
3、书写不清或涂改不规范，如处方上的数字注明不清,医师更改处方后未再次签名和注明更改日期等。
4非合理应用抗生素或未按规定权限开具抗生素用药，如：头孢硫脒属于限制用二代头孢类药物，必须由主治医师以上加以审核签字，方可使用。
三、问题突出病历：1、病案号：8-0676邱元华
存在问题：患者授权委托书、谈话记录、大型仪器检查
知情同意书无患者签字，容易引发医患纠纷。
2、病案号：1-1177徐子臣
存在问题：患者由内一科转入重症医学科，无转出和转入记录，病案首页入院科别、转科、出院科别均填写危重科，入院科别应填写内一科，患者自动出院无患者签字。
3、病案号：6-2716张海燕
存在问题：手迹潦草，不能辨认，建议进一步规范字迹，做到正规书写。
4、病案号：4-1223王桂芳
存在问题：首次病程记录中缺少鉴别诊断、诊疗计划。5、病案号：10-043刘金江
存在问题：入院日期：9月1日，医嘱下达时间：9月2日，医嘱和病程记录时间不一致；医嘱停止无护士签字，临时医嘱无执行时间、执行者签字或取消医嘱签字，药物皮试结果未记录。
6、病案号：2-1225张长富
存在问题：入院记录中缺少出院当天记录，谈话记录中张艳君与患者是父女关系，而授权委托书中张艳君系本人妻子，委托人同患者关系不一致；谈话记录中患者家属和医师签
署日期不符；临时医嘱中无血糖、心电图。
7、病案号：7-1955孙永华女
存在问题：病历前后患者姓名不一致，首页为孙永华女，
报告单及其他记录为韩冰洁，姓名有修改，未标注签名。
四、下步工作计划及建议
1、利用两天时间对全院医务人员进行知识培训，主要培训内容为《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，对新下发的《细则》修改部分重点强调，确保培训率，使每位医务人员真正从思想上认识到病历是医疗文书的重中之重，是医疗纠纷判定是否医疗事故的重要依据，遵循用药原则，合理应用抗生素。
2、加强病历质控，完善病历书写。强化各科主任、质控医师和质控护士的责任意识，切实起到监督、指导、评价作用，对不合格病历做到坚决不签字，严格把关，从源头杜绝不合格病历出科。
3、成立病案质量管理委员会，每月对各科病历进行集中查看，病历书写质量与绩效考核紧密挂钩，凡书写病历未达90分以上的，退回本人重写，并给予相应处罚。
扩展阅读：20xx年2月抽查病历
20xx年2月抽查病历、处方、抗生素使用质控报告
一、病历抽检情况：1.抽查出院（病案室）病历科室检查内容抽查病历数一科二科综合科肝病科全院3抗生素使用数3使用率%100一联份2使用率%66.67二联份1使用率%33.33三联份0使用率%0送检份3送检率%100362877.782485.71414.29002485.71181266.67121000000121005120xx0000001100624470.973988.64511.36004090.91
2.本月抽查出院病历结果与上月比较：
1科：使用率12..12%一联份↑18.39%二联份↓18.39三联份↑↓=0%送检率↑6.90%2科：使用率↑18.4%；一联份↑17.29%；二联份↓14.29%；送检率↓3.76%综合科：使用率↓3.34%一联份↑↓=0%↑二联份↑↓=0%↑送检率↑5.26%肝病科：使用率↑8.57%一联份↑↓=0%；二联份↑↓=0%；送检率↓50%
全院：使用率↑5.83%一联份↑9.77%二联份↓9.77%；三联份↑↓=0%送检率↑0.77%
3.抽查住院（各科在架）病历3.1.抽查内一科2例
病例①、11床、男、56岁、住院号33310医师：韦波/王珍丽诊断：AIDS、口腔真菌感染、皮肤感染、带状孢疹、右肝囊肿。该病例使抗菌药物情况：
2-14/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTidIVDrip
0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0gBidIVAST（-）Drip
14-21/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠3gQdIVDrip5%葡萄糖注射液100ml+阿米卡星注射用0.4gQdIVDrip
该病例有使用抗菌药的指症，有细菌培养，有药物不良反应有记录。有使用抗菌素阶有段性小结，但是，因用抗菌素记录过于简单，扣1分，更换药品无效果分析及监测不力，扣3分，总评96分。
病例②、8床、男61岁、住院号33299医师：黄虹凯
诊断：AIDS、肺部感染、口腔真菌感染、酒精肝、结核待排。该病例使抗菌药物情况：
2-21/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯.0.6gBidIVDrip21…/15%葡萄糖注射液250ml+注射用氟康唑0.2gIBidVDrip该病例有使用抗菌药的指症，有细菌培养。药物不良反应记录，有使用抗菌素阶有段性小结，但是，因阶段性小结过于简单，扣2分。总评98分。
3.2.抽查内二科2例
病例①、55床、女、70岁住院号33316医师：黄松涛诊断：、结核性胸膜炎、中度贫血、肺部感染。使用抗菌药物情况：
2-15/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.gAST（-）QdIVDrip
该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养，无药物不良反应记录，因此扣4分，有使用抗菌素阶段性小结。总评96分。
病例②、60床、男、72岁住院号33392医师：冯
诊断：双侧胸腔积液、肺部感染、心律失常、高血压、II型糖尿病。使用抗菌药物情况：
12…/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0gAST（-）IVBidDrip
该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养，有书写药物不良反应记录，有使用抗菌素阶段性小结，但是，因过于简单，扣2分。总评分98分。
3.3.抽查综合科2例
病例①、55床、女、73岁住院号33381医师：韩峰诊断：、肺部感染、慢支。使用抗菌药物情况：
10…/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用氨曲南2.0gBidIVDrip
15…/25%葡萄糖注射液250mlml+注射用阿奇霉素磷酸二氢钠0.5gQdIVDrip
该病例有使用抗菌药的指证，做了细菌培养，有药物不良反应记录，.无使用抗菌素阶段性小结，扣5分。总评分95分。
病例②、18床、男、22岁住院号33215医师：全毅诊断：继发性、右下腋囊肿并感染、乙肝。使用抗菌药物情况：
3-16/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松3.0gAST（-）QdIVDrip9…/10.9%氯化钠注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTid)IVDrip
该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养报告，有药物不良反应记录，有使用抗菌药阶段性小结，但是，因为过于简单，扣2分，总评98分。
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