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一、基本要求
1、普通要求
2、对书写时间的要求
3、对病历中签字的要求
二、病历书写格式与内容要求
1、入院记录
2、病程记录
3、有关下医嘱后病程记录书写要求
1) 下病危医嘱
2) 下特殊诊疗(即有创操作)医嘱
3) 下会诊医嘱
4) 下手术医嘱
5) 下输血医嘱
6) 下介入、导管置入等医嘱
4、医嘱记录
5、出院记录
6、院感调查表
7、其他内容要求
三、首页填写要求
四、病历罗列顺序
五、病历质量评定标准
六、病历中需使用红笔处
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一、基本要求
1、普通要求
1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小 时制记录。
2) 各种记录开始皆应顶格书写。
3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料(麻醉记录单、出 院记录、门诊病历)可用兰或者黑油水的圆珠笔。计算机打印的病历 应当符合病历保存的要求。
5) 病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6) 病历书写应当使用中文。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以用外文。
7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求
1)入院记录： 24 小时内完成
2)首次病程记录： 8 小时内完成
3)入院诊断： 48 小时内完成
4)抢救记录：抢救后 6 小时内完成
5)修改病历： 72 小时内完成
6)长期医嘱：有效时间 24 小时以上
7)暂时医嘱：有效时间 24 小时以内
8)死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论
9)阶段小结：每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结 10)手术记录：术后 24 小时内完成 11)术后首次病程记录：手术后即时书写
13)接班记录：接班后 24 小时内完成
14)转入记录：接班后 24 小时内完成
15)出院记录：出院后 24 小时内完成
16)死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟 17)医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手
3 术或者操作或者病原学检查或者细菌室对药敏出报告
均应在 24 小时内填写
18) prn 医嘱有效时间：在24 小时以上经治医师注明住手时间后失效，写 在长期医嘱内
19)暂时备用医嘱(sos 医嘱)：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失 效
20)普通会诊： 24 小时内完成(三甲标准) 21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。 22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写 23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48 小时内完成(现要求主治 24 小时内首次查房，主任在48 小时内首次查房)
24) 24 小时内入、出院记录应在患者出院后 24 小时内完成。
25) 24 小时内入院死亡记录应在患者死亡后 24 小时内完成。
3、对病历中签字的要求
1)上级医师修改病历用红墨水笔签名。 2)特殊检查、特殊、手术实验室性临床， 对需取得患者书面同 意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情允许书(以本人签字 或者手印为证，注明何侧哪一指) 。不具备彻底民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。 (近亲 属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或者 近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的 负责人签字，代签者应注明与患者关系。 ) 为抢救患者，法定代理人或者被 授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字。
3)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知 患者近亲属，由患者近亲属签署允许书，并及时记录，患者无近亲属的或者 者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许 书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。 4)初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或者入院记录者签 名，写上日期时间。
5)入院诊断患者住院后 48 小时内，主治医师或者上级医师第一次检查患者 所确定的诊断，
必须在入院后 48 小时内完成，签名并注明日期时间，写 在入院病历或者入院记录中线左侧。
4 6)修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断)上级医师用红笔做出修正诊 断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时 间。
7) 实习医师、 试用期医师、 执业助理医师书写的各项记录 (即病程记录)， 应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、 修改并签名， 日期、 时间。 上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用 红墨水笔，在审查修改应保持原记录清晰可辨，并在签名的右下角注明修 改时间，原则上修改应在 72 小时内完成。 8)长期医嘱：医师签(开医嘱者)；暂时医嘱：医师签(开医嘱者)。 9)日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。 10)上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间(年月日 时) 。 11)抢救记录由经治医师书写，或者抢救者书写并签名，上级医师可以根据 情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参预。 12)特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第
一助手书写，但第 一助手书写的记录应由实施医师审签。 13)会诊申请，由申请医师签名，住院总或者主治医师审签， 被邀请科会诊 医师应当有住院总以上资质， 院外会诊需经科主任审签报医务科(处)审 批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或者带回科室讨论。 14)各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签 名， 副主任医师以上或者科主任主持， 主持人修改补充并审查。 15)术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须 由主治医师以上人员审签或者书写。 16)手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书阶段小结 写的手术记录必须由手术者签名。 17)术后病程录，术后首次病程录由手术者或者第一助手及时书写，术后三 天须每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修 改、审签。 18)死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记 录死亡时间到分钟。
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